La chemioterapia è il trattamento principale per lo stadio III e IV della linfogranulomatosi e anche i focolai massivi del tumore. Viene anche utilizzato nelle prime fasi, in particolare in presenza di sintomi comuni e in pazienti a rischio, solitamente in combinazione con radioterapia. La scelta è spesso determinata dal desiderio di evitare complicazioni remote. L'aspetto del regime ABVD, che non compromette la fertilità e non aumenta il rischio di leucemie secondarie, ci ha permesso di abbandonare il precedente regime MORR e di estendere la chemioterapia alle prime fasi della malattia, rifiutando allo stesso tempo una laparotomia. Ci si aspetta che schemi più aggressivi migliorino i risultati (per esempio, BEACOPP). La terapia di mantenimento non è indicata.

Gli schemi di chemioterapia linfogranulomatosi sono riportati nell'Appendice D-1. Questi schemi dovrebbero essere rigorosamente rispettati, poiché il ritardo nelle interruzioni e la riduzione delle dosi peggiora significativamente i risultati. Il recupero dipende sia dalla dose totale che dall'intensità del trattamento. Gli schemi della 2a e 3a linea sono riportati nell'appendice D-3.

Schemi MORR e CORR (Appendice D-1, pagina I). La maggior parte dei medici non prescrive vincristina ad una dose superiore a 2 mg, sebbene ciò sia in contrasto con le raccomandazioni del National Cancer Institute. Il trattamento viene eseguito fino alla completa remissione, quindi due altri corsi (ma non meno di 6 corsi); il prossimo corso inizia il 29esimo giorno dall'inizio del precedente:

- La frequenza delle remissioni complete nel trattamento dello stadio III e IV con il regime MORR è del 70-80%, di cui circa il 60-70% è di lunga durata; dopo 42 mesi le riacutizzazioni sono rare. La sopravvivenza decennale senza recidiva a stadi IIIA e IVA supera l'80%. I risultati del trattamento dipendono poco dalla variante istologica della malattia di Hodgkin.

- Il principale effetto collaterale dello schema MORR è nausea e vomito. Inoltre, ci sono depressione di sangue, neuropatia, sterilità, leucemia secondaria. Si ritiene che lo schema COPP (ciclofosfamide invece di clormetina) sia meglio tollerato.

Il regime ABVD (Appendice D-1, pagina I) offre risultati migliori rispetto al MORR, essendo meno probabile che sia complicato da infertilità e leucemie secondarie. A volte si sviluppano cardiomiopatia antraciclina e, più spesso, pneumonite da bleomicina. Il rischio di complicanze aumenta con l'irradiazione del mediastino. Lo schema ABVD viene utilizzato al posto dello schema MORR come prima linea di chemioterapia:

- Il trattamento è effettuato nel suo complesso secondo le stesse regole dello schema MORR: 6-8 corsi della durata di 4 settimane e 2 corsi dopo aver raggiunto la remissione.

- Prestare attenzione a monitorare la funzione respiratoria. La comparsa di dispnea, polmonite o una diminuzione della capacità di diffusione dei polmoni di oltre il 40% richiede la rimozione di bleomicina. Con la pneumonite da bleomicina vengono prescritti glucocorticoidi.

- Con una storia di malattie cardiache e nei pazienti che hanno ricevuto una grande dose totale di doxorubicina, l'emodinamica deve essere attentamente monitorata.

Lo schema alternato di MOPP / ABVD per 12 mesi è stato utilizzato per la prima volta da ricercatori italiani, che hanno scoperto che tale trattamento aumenta la frequenza delle remissioni complete e la sopravvivenza libera da recidive nello stadio IV della malattia rispetto a MORP. Negli Stati Uniti, questa terapia viene di solito eseguita per 6-8 mesi.

Schema ibrido MOPP / ABV (Appendice D-1, pagina I). I ricercatori canadesi hanno combinato due regimi efficaci (meno la dacarbazina) in uno e hanno ottenuto risultati eccellenti nel trattamento per almeno 8 mesi. Tuttavia, nel cercare di confermare questi risultati, i ricercatori hanno riscontrato un numero di morti inspiegabili e hanno abbandonato questo schema.

Regimi di chemioterapia intensiva sono stati messi in pratica per migliorare i risultati del trattamento, specialmente a rischio. Tuttavia, i vantaggi di questi schemi non sono ancora chiari.

- Schema BEACOPP (Appendice D-1, pagina III). Gli studi clinici hanno dimostrato il vantaggio di questo regime di tre settimane su COPP / ABVD. L'aumento delle dosi in questo regime aumenta la frequenza delle remissioni, ma richiede l'uso di fattori di crescita e può aumentare il rischio di leucemie secondarie. Per quanto riguarda l'impatto sui dati sulla fertilità non è sufficiente.

- Lo schema "Stanford V" (Appendice D-1, pagina III). Questo schema con somministrazione settimanale di farmaci ha dato risultati eccellenti nella fase II degli studi clinici, non confermati da studi randomizzati.

- La chemioterapia ad alte dosi con autotrapianto di cellule staminali durante la prima remissione viene utilizzata, ma l'efficacia non è stata studiata abbastanza.

- Un ampio studio randomizzato ha dimostrato che negli stadi avanzati della malattia di Hodgkin, lo schema ABVD non è inferiore nelle prestazioni allo schema alternato MOPP / ABVD, ed è anche più efficace e meno tossico dello schema MORR. Pertanto, ABVD viene ora utilizzato come schema della prima linea.

- In un altro studio randomizzato che confrontava il regime COPP / ABVD con BEACOPP in dosi standard e alte (Diehl et al., 2003), i tassi di sopravvivenza libera da recidive a 5 anni erano 69, 76 e 87%, rispettivamente. Il tasso di sopravvivenza globale a cinque anni è stato dell'83% nei pazienti che hanno ricevuto COPP / ABVD, 88% in quelli trattati con BEACOPP in dosi standard e 91% in quelli elevati. Dosi crescenti hanno migliorato i risultati del trattamento principalmente nel gruppo a rischio, quindi è per questi pazienti che la terapia dovrebbe iniziare con una delle opzioni BEACOPP.

Il trattamento combinato è ampiamente utilizzato nelle prime fasi della malattia. Il suo vantaggio è limitare la radioterapia alle aree colpite, riducendo la dose focale totale e il rischio di complicanze a lungo termine:

- Alle fasi I e 11 della malattia di Hodgkin senza lesioni massicce, la chemioterapia abbreviata è integrata dall'irradiazione delle aree colpite.

- Con un tumore residuo al posto di grandi focolai tumorali dopo un ciclo completo di chemioterapia, le aree colpite vengono irradiate come consolidamento. Nei pazienti con remissione completa dopo chemioterapia, sembra essere poco pratico.

http://humbio.ru/humbio/pronc/000c09c1.htm

Regimi di trattamento per la malattia di Hodgkin

La linfogranulomatosi è una malattia del sistema linfatico. La linfogranulomatosi si verifica 3 volte più spesso nelle famiglie in cui tali pazienti sono già stati registrati, rispetto alle famiglie in cui non lo erano.

Le cause della malattia di Hodgkin non sono completamente comprese. Alcuni esperti ritengono che la malattia di Hodgkin sia associata al virus Epstein-Barr.

Manifestazioni della malattia di Hodgkin

I sintomi della malattia di Hodgkin sono molto diversi. A partire dai linfonodi, il processo doloroso può diffondersi a quasi tutti gli organi, accompagnato da manifestazioni di intossicazione variamente pronunciate (debolezza, letargia, sonnolenza, mal di testa).

La sconfitta predominante di un particolare organo o sistema determina il quadro della malattia.

La prima manifestazione del linfoma di Hodgkin è solitamente un aumento dei linfonodi; nel 60-75% dei casi, il processo inizia nei linfonodi cervico-sopraclaveari, un po 'più spesso sulla destra. Di norma, un aumento dei linfonodi non è accompagnato da una violazione dello stato di salute del paziente. I linfonodi ingrossati sono mobili, non saldati alla pelle, in rari casi dolorosi. A poco a poco, a volte aumentando rapidamente, si fondono in grandi formazioni. Alcuni pazienti hanno dolore nei linfonodi ingrossati dopo aver bevuto.

In alcuni pazienti, la malattia inizia con un aumento dei linfonodi del mediastino. Questo aumento può essere rilevato accidentalmente con fluorografia o manifestarsi nei periodi successivi, quando la dimensione della formazione è significativa, tosse, mancanza di respiro, meno spesso - dolore dietro lo sterno.

In rari casi, la malattia inizia con una lesione isolata dei linfonodi quasi aortici. Il paziente lamenta dolore nella regione lombare, che si verifica principalmente di notte.

A volte la malattia inizia acutamente con febbre, sudorazione notturna, rapida perdita di peso. Di solito in questi casi, un leggero allargamento dei linfonodi appare più tardi.

La localizzazione più frequente della malattia di Hodgkin è il tessuto polmonare. Le lesioni dei polmoni di solito non sono accompagnate da manifestazioni esterne. Abbastanza spesso, quando viene rilevata linfogranulomatosi, accumulo di liquido nelle cavità pleuriche. Di norma, è un segno di una specifica lesione della pleura, a volte visibile durante l'esame a raggi X.

La sconfitta della pleura si verifica di solito in pazienti con linfogranulomatosi con linfonodi ingrossati del mediastino o con focolai nel tessuto polmonare. Un tumore nei linfonodi del mediastino può germinare nel cuore, nell'esofago, nella trachea.

Il sistema osseo è tanto frequente quanto il tessuto polmonare, la localizzazione della malattia in tutte le varianti della malattia. Le vertebre sono più spesso colpite, quindi lo sterno, le ossa pelviche, le costole, meno spesso - le ossa tubulari. Il coinvolgimento dell'osso nel processo si manifesta con il dolore, la diagnosi radiologica viene solitamente ritardata. In casi isolati, il danno all'osso (sterno) può diventare il primo segno visibile della malattia di Hodgkin.

Il danno al fegato a causa della grande capacità compensatoria di questo organo si trova in ritardo. Non ci sono segni caratteristici di danno epatico specifico.

Il tratto gastrointestinale, di regola, soffre per la seconda volta a causa della compressione o della germinazione del tumore dai linfonodi colpiti. Tuttavia, in alcuni casi, lesioni linfogranulomatose dello stomaco e dell'intestino tenue. Il processo di solito colpisce lo strato sottomucoso, non si forma un'ulcera.

A volte ci sono lesioni del sistema nervoso centrale, principalmente il midollo spinale, danno gravi disturbi neurologici.

Molto spesso con la malattia di Hodgkin, vari cambiamenti della pelle: graffi, manifestazioni allergiche, secchezza.

Più o meno sudorazione è nota da quasi tutti i pazienti. Una pesante sudorazione notturna, costringendomi a cambiare la mia biancheria intima, spesso accompagna i periodi di febbre e indica una grave malattia.

Il prurito della pelle avviene all'incirca a un terzo dei pazienti. La sua gravità è abbastanza diversa: da lieve prurito in aree di linfonodi ingrossati a dermatite diffusa con graffi su tutto il corpo. Un tale prurito è molto doloroso per il paziente, lo priva del sonno, dell'appetito, porta a disturbi mentali. Infine, la perdita di peso accompagna le esacerbazioni gravi e le fasi terminali della malattia.

diagnostica

Anche con un quadro clinico abbastanza convincente, solo un esame istologico che rileva il linfogranuloma consente di confermare definitivamente la diagnosi. La diagnosi morfologica può essere considerata affidabile solo se nella versione istologica sono presenti cellule di Berezovsky-Sternberg.

L'analisi istologica non solo conferma e stabilisce la malattia, ma determina anche la sua variante morfologica. La diagnosi morfologica della malattia di Hodgkin è considerata indiscutibile se confermata da tre morfologi. A volte l'ottenimento di materiale per l'esame istologico è complicato dall'ubicazione delle lesioni nei linfonodi del mediastino o dello spazio retroperitoneale.

Per diagnosticare la malattia che ha causato un aumento solo dei linfonodi del mediastino, viene utilizzata un'apertura diagnostica della cavità toracica.

La localizzazione della linfogranulomatosi solo nei linfonodi retroperitoneali è estremamente rara, ma in tali casi è richiesta una conferma istologica della diagnosi, cioè viene mostrata un'apertura diagnostica della cavità addominale.

Il coinvolgimento dei linfonodi del mediastino, delle radici dei polmoni, del tessuto polmonare, della pleura e delle ossa nel processo viene rilevato da esami radiografici, inclusa la tomografia computerizzata. La linfografia viene utilizzata per studiare i linfonodi paraaortici.

Il metodo di scansione dei linfonodi retroperitoneali non è sufficientemente accurato (la percentuale di risposte falso-positive e false-negative raggiunge il 30-35%). Il metodo migliore è la linfografia a contrasto diretto (errore di metodo 17-30%). La specificazione della fase della malattia è fatta da ulteriori metodi di ricerca, che includono:

• visita medica
• radiografia del torace
• biopsia percutanea del midollo osseo
• scansioni di fegato, milza e radionuclidi
• contrasto angiografia

Trattamento della malattia di Hodgkin

I moderni metodi di trattamento della malattia di Hodgkin si basano sul concetto di curabilità di questa malattia. Mentre la linfogranulomatosi rimane una lesione locale di diversi gruppi di linfonodi (stadio 1-2), può essere curata dalla radiazione. I risultati dell'uso a lungo termine della polichemioterapia al limite della tollerabilità dei tessuti sani suggeriscono una cura in un processo comune.

La radioterapia radicale, cioè la radioterapia all'inizio della malattia in dosi di 35-45 Gy per focus per aree sufficienti (ampi campi, compresi tutti i gruppi di linfonodi e percorsi di deflusso), con un'energia del fascio sufficientemente alta (terapia megavolt), può curare completamente 90 % di pazienti con forme limitate della malattia Le eccezioni sono i pazienti con stadio 1-2, in cui i linfonodi del mediastino sono più di 1/3 del diametro del torace. Questi pazienti devono ricevere una chemioterapia aggiuntiva.

La chemioterapia è prescritta al momento della diagnosi. Utilizzare anche la radioterapia. Molti ematologi ritengono necessario combinare chemio e radioterapia.

Un corretto trattamento del primo stadio può portare al pieno recupero. La chemioterapia e le radiazioni di tutti i gruppi di linfonodi sono molto tossiche. I pazienti sono difficili da tollerare il trattamento a causa di frequenti reazioni avverse, tra cui nausea e vomito, ipotiroidismo. infertilità, lesioni secondarie del midollo osseo, compresa la leucemia acuta.

Regimi di trattamento per la malattia di Hodgkin

• MOPP - Mustagen, Oncovir (Vincristine), Procarbazine, Prednisone. Applicare almeno per 6 cicli più 2 cicli aggiuntivi dopo aver ottenuto la remissione completa.
• ABCD - adriamicina (doxrubicina), bleomicina, vinblastina, dacarbazina. Questo schema è altamente efficace nei pazienti con recidive. Nella chemioterapia combinata, il regime più frequentemente usato è l'ABCD.
• MUPP (simile allo schema MOPP, l'oncovina è sostituita dalla vinblastina alla dose di 6 mg / m2).

Se la terapia non è efficace o entro un anno dal raggiungimento della remissione, si verifica una recidiva, quindi al paziente viene somministrata una terapia più potente - DexaBEAM: dove Deha è desametasone, B è BCNU, E è fasico, A è aracene (citosar), M è melfolico. Conduci 2 corsi. Se si ottiene l'effetto, vengono prelevati il ​​midollo osseo o le cellule staminali del sangue e l'autotrapianto viene eseguito su tale paziente. Altrimenti, c'è un risultato negativo.

prospettiva

Il più grande valore nella prognosi della linfogranulomatosi è lo stadio della malattia. Nei pazienti con stadio 4 della malattia, si osserva una sopravvivenza a cinque anni del 75%, in pazienti con stadio 1-2, 95%. Prognosticamente, i segni di intossicazione sono poveri. I primi segni di un decorso avverso della malattia sono indicatori di attività "biologici". Gli indicatori di attività biologica includono:

• un aumento dell'ESR totale del sangue oltre 30 mm / h,
• aumentando la concentrazione di fibrinogeno superiore a 5 g / l,
• alfa-2-globulina più di 10 g / l,
• aptoglobina superiore all'1,5 mg%,
• cerruloplasmin oltre 0,4 unità di estinzione.

Se almeno 2 di questi 5 indicatori superano i livelli specificati, viene accertata l'attività biologica del processo.

http://therapycancer.ru/limfoma/911-skhemy-lecheniya-limfogranulematoza

Una protuberanza indolore sul collo può essere una malattia pericolosa.

Nel 1832, lo scienziato Hodgkin descrisse una strana malattia, accompagnata da un forte aumento dei linfonodi, febbre e grave esaurimento. La malattia si è sviluppata lentamente, ha colpito altri organi, non ha risposto al trattamento e di solito si è conclusa con la morte del paziente. La malattia divenne presto nota come "linfogranulomatosi" o malattia di Hodgkin. Che cos'è questa malattia, quali sono le sue cause e manifestazioni profonde e come viene trattata oggi?

Qual è la malattia di Hodgkin

La linfogranulomatosi è una rara malattia tissutale maligna dei linfonodi che porta alla formazione di un tumore a cellule giganti nei linfonodi e in altri tessuti e organi connettivi.

• Innanzitutto vengono colpiti organi di formazione del sangue che, oltre ai linfonodi, comprendono: midollo osseo, fegato, milza, ghiandola del timo.
• La frequenza della malattia è di circa l'1%, che è fino a cinque casi per 1 milione di persone.
• I rappresentanti dei caucasici soffrono più spesso.
• Le statistiche sulla patologia di genere mostrano una maggiore incidenza tra la popolazione maschile (da una volta e mezza a due volte superiore a quella delle donne).
• Criteri di età: la linfogranulomatosi viene diagnosticata nei bambini e negli adulti, ma negli adulti è ancora un po 'più comune.

Patogenesi della malattia di Hodgkin (linfogranulomatosi).

La causa principale della formazione del linfoma di Hodgkin sono le mutazioni dei linfociti (il più delle volte di tipo B) - cellule del sistema immunitario che producono anticorpi che sono necessari per la lotta contro corpi estranei (cellule tumorali e virus).

Linfociti e loro ruolo nella patogenesi della malattia di Hodgkin

I linfociti sono uno dei tipi di cellule immunitarie nei leucociti del sangue. Esistono tre tipi di linfociti:

• Linfociti B che memorizzano l'avversario in faccia e producono anticorpi.
• T-linfociti: riconoscere ed eliminare specifiche cellule cancerose-killer (chiamate killer T), regolare la risposta immunitaria.
• NK-linfociti - uccidere le cellule di tumori e virus.

Le mutazioni dei linfociti portano al fatto che le cellule tumorali cessano di essere riconosciute e ricordate da esse, grazie alle quali queste ultime si espandono a dimensioni gigantesche: tali enormi strutture atipiche sono chiamate cellule di Reed-Berezovsky-Sternberg e sono il principale segno diagnostico della malattia di Hodgkin.

Nel linfonodo primario (LU), un tumore mesenchimale inizia a crescere. Questo porta a:

• aumentare e modificare la struttura del tessuto connettivo della LU affetta;
• formazione di fibrosi e granulomi;
• la diffusione delle cellule tumorali nel sistema linfatico e circolatorio;
• cambiamenti nel sangue;
• la formazione di focolai patologici in altri linfonodi e organi interni.

Tipi di linfoma patologico

Quattro tipi di tumori sono determinati istologicamente:

• Linfoma classico, costituito da linfociti B.
• Linfoma nodulare con alterazioni sclerotiche nei tessuti LN (più comunemente diagnosticati nei linfonodi mediastinici).
• Cellule miste L. (l'istologia rivela tutti i tipi di leucociti): la linfogranulomatosi a cellule miste viene principalmente diagnosticata nei bambini e negli anziani.
• Linfonodo impoverito (forma reticolare del linfoma): i tessuti di LU sono completamente sostituiti da fibrosi e le funzioni sono irreversibilmente perse.

Cause della malattia di Hodgkin

Secondo la versione scientifica moderna, il linfoma di Hodgkin è riconosciuto come una malattia virale infettiva: il virus Epstein-Barr è considerato una delle principali cause di patologia. L'AIDS e l'ereditarietà genetica possono anche contribuire alla malattia di Hodgkin.

Questo punto di vista è stato preceduto da anni di osservazione di pazienti e portatori del virus Epstein-Barr, di pazienti con sindrome da immunodeficienza, e di quelli in cui la storia familiare è la malattia di Hodgkin.

I sintomi della malattia di Hodgkin

La malattia di Hodgkin inizia spesso con la sconfitta della prima linfoma cervicale e sopraclavicolare.

Un segno successivo di linfoma è una transizione al mediastino LU: questo si verifica in quasi la metà dei casi. Negli ultimi stadi della malattia di Hodgkin iniziano i cambiamenti patologici negli organi interni e le manifestazioni del processo maligno sistemico.

Segni clinici

A causa del fatto che i linfonodi ingranditi comprimono i bronchi, l'esofago, le pareti dei vasi sanguigni, c'è un quadro clinico diversificato:

• il paziente può essere tormentato da tosse, soffocamento;
• si manifesta disfagia (difficile deglutire il cibo);
• compaiono edemi (in caso di compressione delle vene cave superiori, la faccia può gonfiarsi, in caso di compressione delle vene inferiori, arti);
• malfunzionamenti nel tratto gastrointestinale (diarrea, stitichezza, ostruzione);
• disturbi raramente possibili nel lavoro del sistema nervoso centrale e dei reni.

Sintomi di danni agli organi interni

Quando si verifica la malattia di Hodgkin:

• fegato e milza ingrossati;
• danno polmonare (10% dei casi);
• sviluppo di anemia aplastica;
• fratture ossee patologiche;
• sintomi di dermatosi, prurito (la causa è un aumento della bilirubina).

Manifestazioni sistemiche nel linfoma

• temperatura fino a 40;
• sentirsi freddo;
• sudorazione eccessiva;
• debolezza, esaurimento, diminuzione dell'immunità (nelle fasi successive).

La suscettibilità ad altre infezioni aumenta:

• herpes zoster;
• candidosi;
• varicella;
• toxoplasmosi;
• polmonite atipica;
• meningite, ecc.

Linfogranulomatosi stadio

LGM ha quattro fasi:

• Il primo grado - la sconfitta del LU di un gruppo, per esempio, cervicale o supraclavicular, o di un certo organo.
• Il secondo grado - la sconfitta del LU di parecchi gruppi al di sopra o al di sotto del diaframma respiratorio.
• Il terzo grado - danno totale ai nodi sui lati reciproci del diaframma con epatomegalia, splenomegalia e altri sintomi di danno d'organo o senza di essi. La terza fase è divisa in due sotto-fasi:
  • 3 (1) - la lesione colpisce l'addome superiore;
  • 3 (2) - l'area pelvica o la zona aortica è interessata.
• Il quarto grado: oltre ai danni ai linfonodi, ci sono cambiamenti diffusi negli organi interni (fegato, polmoni, intestino, milza, midollo osseo, ecc.).

Come decifrare il palcoscenico del linfoma di Hodgkin

Quando si rileva il linfoma nella cartella clinica di un paziente, i medici di solito scrivono la diagnosi non con parole, ma con simboli standard:

• la lettera A non significa sintomi clinici;
• B - c'è uno dei seguenti segni (febbre alta, perdita di peso, sudorazione pesante);
• E - c'è una lesione di altri tessuti e organi;
• Milza affetta da S;
• X - c'è una grande educazione del volume.

Linfogranulomatosi nei bambini

È una malattia rara nei bambini dai sei ai sedici anni. La malattia inizia spesso con il fatto che una protuberanza indolore - un linfonodo ingrossato - salta intorno al collo di un bambino. È anche possibile, ma meno spesso, l'apparizione di un tale nodo nella regione del mediastino (sterno) e ancor più raramente nella regione addominale o inguinale. Altri sintomi di linfoma possono essere assenti all'inizio.

• temperatura;
• sudorazioni notturne;
• scarso appetito e sonno;
• malattia frequente del bambino.

I segni clinici possono essere un ingrossamento della milza, ma non è sempre possibile sentirlo. L'epatomegalia è considerata un sintomo avverso.

La linfogranulomatosi nei bambini richiede la diagnosi e il trattamento più precoci possibili: uno o due nodi devono essere rimossi prima dell'inizio dei sintomi sistemici, seguiti da un corso di irradiazione.

La sconfitta di molti linfonodi e organi richiede un diverso regime di trattamento mediante chemioterapia. Una delle opzioni di trattamento per i bambini è l'autotrapianto di midollo osseo.

Cos'è la linfogranulomatosi inguinale

Ci sono due diverse malattie che a volte sono confuse:

• Malattia di Hodgkin (linfoma maligno), che può interessare la regione pelvica: un linfonodo inguinale è solitamente colpito nel 10% dei casi nella fase 3 (2).
• Le MST chiamate "linfogranulomatosi inguinale", in cui sono interessati i linfonodi dell'inguine, una malattia venerea causata dalla clamidia. L'infezione penetra nei genitali e presenta sintomi caratteristici.

Entrambe le malattie sono trattate in modo completamente diverso:

• nella malattia di Hodgkin vengono usati la chemioterapia, la radioterapia e i metodi chirurgici;
• antibiotici, sulfamidici e antimonio sono usati per la linfogranulomatosi venerea.

Diagnosi della malattia di Hodgkin

La diagnosi del linfoma di Hodgkin è stabilita con metodi di laboratorio e strumentali.

Diagnosi di laboratorio della malattia di Hodgkin

Lo scopo della diagnosi - lo studio dei parametri del sangue in UAC, BAC, ELISA.

Pertanto, un'analisi generale (utilizzando il test di Coombs) rivela sintomi di linfoma come:

• trombocitopenia;
• l'anemia;
• eosinofilia;
• legame con le cellule rosse;
• aumento della VES.

L'analisi biochimica determina:

• test di funzionalità epatica (bilirubina, AlAT, AsAT);
• la presenza di proteine ​​nel sangue (alfa e gamma globulina, fibrinogeno, proteina C-reattiva, ecc.), che sono tracce del processo infiammatorio;
• livello di ferro;
• concentrazione di transferrina.

L'ELISA rivela ferritina, recettori della transferrina ed eritropoietina.

Le analisi sono fatte al mattino a stomaco vuoto.

Diagnostica strumentale

Per la diagnosi utilizzando i seguenti metodi strumentali:

• Raggi X;
• ultrasuoni;
• TC (MRI);
• endoscopia (bronchi, esofago, stomaco, intestino crasso);
• laparoscopia (metodo minimamente invasivo di esame della cavità addominale e dei linfonodi;
• mielografia;
• angiografia;
• la scintigrafia.

Puntura e istologia del linfoma di Hodgkin

La puntura e l'istologia del midollo osseo sono considerati i metodi di conferma più accurati per la diagnosi di linfoma:

• Quando il midollo osseo viene perforato, i globuli rossi del midollo osseo vengono prelevati dal canale osseo.
• L'esame istologico dell'UL viene effettuato in tre modi:
  • puntura del contenuto del linfonodo;
  • biopsia di aspirazione con campionamento di tessuti del nodo;
  • biopsia incisionale (rimozione completa del nodo);
  • biopsia con laparoscopia LU.

Trattamento della malattia di Hodgkin

Oggi, la malattia di Hodgkin viene trattata con successo con metodi combinati:

• radioterapia (RT);
• chemioterapia (CT);
• trattamento chirurgico;
• autotrapianto di midollo osseo (trapianto).

Radioterapia per linfogranulematoz

• La radioterapia viene eseguita entro quattro-cinque settimane (20-25 sessioni).
• La dose totale di radiazioni è di 35 grani (massimo 44 grammi).
• Linfonodi irradiati colpiti.
• Gli organi interni situati vicino alla zona di irradiazione sono chiusi da un involucro protettivo.

Chemioterapia di combinazione

Per il trattamento del linfoma viene utilizzata una combinazione di potenti farmaci che sopprimono la crescita del tumore, che sono prescritti da regimi standard.

• Nel linfoma di Hodgkin di primo o secondo grado, solitamente vengono eseguite due sessioni di TC e un ciclo di radioterapia.
• Quando viene eseguita la granulomatosi da terzo a quarto stadio, vengono eseguite otto sessioni di TC.

Regimi chemioterapici

• Uno degli schemi - ABVD, che utilizzano:
  • farmaco antibatterico Adriamicina;
  • farmaci antitumorali Bleomicina e Vinblastina;
  • dacarbazina citostatica.
• Chemioterapia BEACOPP: Bleomicina + Etoposide + Adriablastina + Ciclofosfamide + Vincristina + Procarbazina + Prednisolone.
• Vengono usati anche vecchi schemi tradizionali:
  • DBVD è simile a ABVD, ma doxorubicina è usata invece di adriamicina;
  • MOPP (mechlorethamine + oncovin + procarbazine + prednisone).

La mancanza dell'ultimo schema MORR è una conseguenza sotto forma di leucemia nel lontano futuro.

Chemioterapia mirata per il trattamento del linfoma di Hodgkin

Nel 2011 è stato sviluppato il farmaco target di selezione Adzetris, utilizzato con successo per il trattamento dei tumori CD30 positivi:

• dopo aver applicato due linee di chemioterapia;
• dopo autotrapianto;
• se è impossibile eseguire l'autotrapianto;
• nel linfoma anaplastico dopo una singola linea CT.

Dal 2016, Adzetris è stato utilizzato in Russia.

I benefici della chemioterapia mirata nel colpire le cellule tumorali, mentre i tessuti sani non vengono quasi mai colpiti. Tale trattamento ha effetti meno dannosi.

Le ultime droghe

L'ultima novità tra farmaci finalizzata alla lotta contro il linfoma di Hodgkin è stata sviluppata nel 2017: è l'immunopreparazione di Keitrud, che viene utilizzata per trattare le recidive.

Trattamento chirurgico del linfoma

La chirurgia radicale è efficace nel primo stadio della malattia, quando uno o più nodi sono interessati e non vi sono metastasi negli organi.

• I nodi interessati vengono rimossi, seguiti dalla radioterapia.
• In alcuni casi, è prescritta una chemioterapia aggiuntiva.
• In una fase avanzata, l'operazione è di natura palliativa ed è intesa ad alleviare le condizioni del paziente, ma non porta al recupero.

Trapianto di midollo osseo per linfoma

Questo metodo è utilizzato principalmente per il trattamento di pazienti giovani e bambini. La ragione potrebbe essere:

• stadio avanzato della malattia;
• un tipo di linfoma che non è suscettibile di trattamento in altri modi (questo accade nel 2-3%).

Il successo del trapianto di midollo osseo per il linfoma di Hodgkin può portare a un completo recupero oa una lunga remissione.

Ostacoli gravi e ragioni per il fallimento:

• la necessità di distruggere quasi completamente l'immunità prima dell'intervento chirurgico;
• trapianto post-operatorio contro malattia ospite.

Previsione della sopravvivenza in linfogranulematoz

Oggi, la malattia di Hodgkin non è considerata un verdetto e viene trattata efficacemente. Il suo tasso di sopravvivenza è elevato e in tutte le fasi:

• nel primo - secondo stadio della LGM, la sopravvivenza a 5 anni è osservata nel 90% dei pazienti;
• con un terzo al quarto tasso di sopravvivenza entro 5 anni, leggermente inferiore - nell'80% dei pazienti.

Le recidive della malattia si verificano in almeno un decimo e un massimo in un terzo dei pazienti. Le forme incurabili gravi sono osservate nel 2-3% dei pazienti.

http://zaspiny.ru/tkani/limfogranulematoz.html

megakaryoblastoma

La linfogranulomatosi (malattia di Hodgkin o linfoma maligno) è un tumore che si sviluppa dal tessuto linfatico. La malattia colpisce non solo i linfonodi, ma anche altri organi coinvolti nel mantenimento dell'immunità: il timo, la milza e il midollo osseo.

Nella malattia di Hodgkin, cellule giganti con diversi nuclei compaiono nel tessuto linfatico - le cosiddette cellule Berezovsky-Reed-Sternberg e le cellule mononucleate di Hodgkin. Attraverso i vasi linfatici e i vasi sanguigni, gli agenti tumorali possono diffondersi in tutto il corpo, causando metastasi negli organi interni.

La malattia di Hodgkin può svilupparsi a qualsiasi età, ma il periodo tra 15 e 40 anni e dopo 55 anni è considerato il più pericoloso. Alcuni esperti osservano che l'incidenza tra i maschi è leggermente superiore rispetto alle femmine.

Il linfoma maligno colpisce più spesso gli europei con pelle chiara, la probabilità di insorgenza della malattia tra afroamericani e asiatici è estremamente ridotta.

Cause della malattia di Hodgkin

Allo stato attuale, la vera causa dello sviluppo del linfoma maligno non è stata stabilita. Gli scienziati hanno una serie di ipotesi (virali, immunitarie ed ereditarie), ma nessuna di esse risponde pienamente alla domanda sull'origine della malattia.

La teoria virale è confermata dal fatto che l'incidenza è maggiore nelle persone che hanno avuto una mononucleosi infettiva e hanno nel sangue gli anticorpi del virus Epstein-Barr.

A favore della teoria ereditaria parlano casi della forma familiare di linfogranulematoz.

L'essenza della teoria del sistema immunitario è che esiste la possibilità di trasferire i linfociti della mamma attraverso la placenta al feto, che a sua volta innesca il processo patologico.

Radiazioni, sostanze tossiche e chimiche e farmaci possono anche essere considerati fattori stimolanti per lo sviluppo di un tumore maligno.

I sintomi della malattia di Hodgkin

Di norma, il primo sintomo della malattia diventa un deterioramento della salute. I pazienti si lamentano di maggiore affaticamento, debolezza, apatia. L'abbondante sudorazione, l'aumento irragionevole della temperatura corporea e la diminuzione del peso corporeo attirano l'attenzione. Spesso ci sono problemi con la digestione e le feci.

Un sintomo allarmante, che consente di sospettare la malattia di Hodgkin, è un aumento dei linfonodi. Molto spesso, le prime lesioni patologiche compaiono sotto le ascelle o il collo. Di norma, alcuni gonfiori attirano l'attenzione, si avvertono grandi nodi, ma il paziente non avverte alcun disagio o dolore.

Una caratteristica del linfoma maligno è il fatto che i linfonodi non tornano alla normalità anche se esposti a cicli ripetuti di forti antibiotici e, se consumati con alcol, la loro dimensione può aumentare ancora di più.

Oltre ai suddetti segni della malattia di Hodgkin, si notano i sintomi caratteristici della lesione di una particolare area del corpo.

Ad esempio, il processo patologico nel mediastino causa una sensazione di mancanza di aria, problemi respiratori, tosse e dolore pressorio al petto. Quando un tumore penetra nell'esofago, appare la difficoltà a deglutire.

Abbastanza spesso, la malattia dà metastasi al sistema scheletrico, che provoca dolore severo e mobilità ridotta. Con la sconfitta dei linfonodi inguinali compaiono ulcere sulla pelle.

Anche caratteristico, tuttavia, i segni non specifici della malattia di Hodgkin sono secchezza, irritazione e prurito della pelle.

Fasi del linfoma maligno

La malattia di Hodgkin è classificata secondo l'estensione del processo patologico in quattro fasi.

Il primo stadio del linfoma maligno

L'esordio della malattia è caratterizzato da lesioni di diversi linfonodi strettamente in una parte del corpo. In alcuni casi, i tessuti e gli organi adiacenti possono essere interessati.

Il secondo stadio del linfoma maligno

La seconda fase della linfogranulomatosi è caratterizzata da lesioni dei linfonodi in due o più aree, comunque situate in un lato dell'organo o del diaframma.

Il terzo stadio del linfoma maligno

Il terzo stadio della malattia di Hodgkins è caratterizzato dalla diffusione attiva del processo patologico. Le cellule giganti di Berezovsky-Reed-Sternberg si trovano non solo nei linfonodi, ma anche nella milza.

Gli oncologi medici dividono questa fase in due fasi:

• nella prima fase, le lesioni sono registrate solo nella prima metà della cavità addominale.

• sul secondo - il processo patologico si diffonde agli organi pelvici

Linfoma maligno allo stadio 4

La fase terminale della malattia, in cui il processo patologico si diffonde agli organi interni, causando una varietà di sintomi. La presenza di metastasi complica enormemente il processo di trattamento.

Nelle prime due fasi, la prognosi è molto favorevole, la malattia è curabile e il tasso di sopravvivenza è piuttosto alto. Gli ultimi stadi del linfoma maligno sono difficili, la probabilità di recupero è minima.

Diagnosi di linfogranulematoz

Una malattia sospetta causa un aumento dei linfonodi, della milza e del fegato, in combinazione con i sintomi caratteristici (improvvisa perdita di peso, sudorazione, febbre prolungata).

Il modo più affidabile per diagnosticare la malattia di Hodgkin è una biopsia dei linfonodi ingrossati, la rimozione della milza, seguita da un esame istologico.

I metodi diagnostici ausiliari possono essere considerati:

• test di laboratorio (analisi del sangue generale e biochimica)

• esami strumentali (biopsia e esame del midollo osseo, radiografia del torace, TC, risonanza magnetica, ecografia addominale, ecc.)

Trattamento della linfogranulematoz

Il trattamento completo della malattia di Hodgkin viene effettuato in un ospedale specializzato e comprende: chemioterapia e radioterapia, oltre all'intervento chirurgico, incluso il trapianto di midollo osseo nei casi più gravi. Per ogni paziente farmaci selezionati individualmente che riducono i sintomi della malattia.

Chemioterapia per linfoma maligno

La base della chemioterapia è l'effetto di una combinazione di farmaci citostatici sulle cellule tumorali. Tale trattamento è effettuato da corsi, più spesso ripetuti (da 2 a 6 cicli a seconda della prevalenza del processo patologico e della gravità della malattia).

Molto spesso, gli oncologi di ematologia selezionano un complesso di citostatici con un diverso meccanismo di azione. Questo approccio aiuta a fornire un'assistenza più efficace ai pazienti e ad ottenere i massimi risultati.

La chemioterapia ha un pronunciato effetto aggressivo non solo sulle cellule tumorali, ma anche su tutto il corpo, provocando una serie di effetti collaterali: diminuzione della conta piastrinica e dei globuli bianchi, anemia, stanchezza e debolezza, perdita di capelli, esaurimento, anoressia, ulcerazione della mucosa orale, feci disturbate (stitichezza o, al contrario, diarrea).

Radioterapia per linfogranulematoz

La radioterapia può anche essere l'opzione principale per influenzare le cellule tumorali nei casi in cui altre opzioni di trattamento sono impotenti. I gruppi di linfonodi coinvolti nel processo patologico sono irradiati. Gli organi circostanti sono chiusi dall'esposizione alle radiazioni con speciali filtri al piombo. Di regola, la durata del corso di radioterapia è di 2-3 settimane.

La più efficace è la combinazione di cicli di chemioterapia, seguita dalla fissazione del risultato delle sedute di radiazioni. Nelle fasi iniziali della malattia, tale approccio consente di ottenere una remissione stabile e prolungata.

La radioterapia è anche un metodo molto aggressivo di esposizione al corpo umano e può provocare una serie di complicazioni: nausea, vomito, mal di testa, eruzioni cutanee, debolezza e affaticamento eccessivo, perdita di capelli, disturbi della coscienza e infertilità.

Trattamento chirurgico della malattia di Hodgkin

In alcune situazioni, le indicazioni possono essere la rimozione dei linfonodi o della milza. Un trapianto di midollo osseo può anche essere prescritto (se danneggiato da alte dosi di farmaci chemioterapici).

Terapia sintomatica per linfogranulematoz

A seconda delle manifestazioni della malattia, il medico può prescrivere una terapia sintomatica aggiuntiva:

• Trasfusioni di sangue - la procedura è necessaria per una marcata diminuzione degli indicatori principali: piastrine, leucociti e globuli rossi

• Trasfusione di massa piastrinica e farmaci emostatici per sanguinamento grave

• Trasfusione di globuli rossi con grave anemia

• Preparativi per proteggere un corpo indebolito dalle infezioni. L'uso di citostatici porta ad una marcata diminuzione dell'immunità e il corpo diventa indifeso anche contro le infezioni più semplici. Ecco perché, a scopo profilattico e terapeutico, ai pazienti vengono prescritti agenti antifungini, antivirali e antibatterici. Si raccomanda inoltre di ridurre i contatti con altre persone, possibili fonti di infezione. Nei casi gravi di ridotta immunità, il trattamento viene effettuato in reparti sterili di centri specializzati per il cancro.

• Terapia di disintossicazione per purificare il corpo dai prodotti di decadimento di grandi tumori

Prevenzione della malattia di Hodgkin

La prevenzione specifica del linfoma maligno non esiste. Si raccomanda di ridurre al minimo il contatto con sostanze chimiche potenzialmente pericolose e sorgenti di radiazioni sul posto di lavoro. Oltre ad osservare il regime del sonno e del riposo, aderire ad una dieta sana e rafforzare il sistema immunitario.

Prognosi per la malattia di Hodgkin

La diagnosi tempestiva e il trattamento complesso consentono di raggiungere un buon risultato e una remissione stabile nel 50% dei pazienti, e il tasso di sopravvivenza raggiunge quasi il 90%.

La prognosi dipende non solo dalla gravità della malattia e dalla correttezza della terapia, ma anche dall'età del paziente, dalla salute generale e dal genere.

http://medportal.ru/enc/oncology/types/limfogranulematoz/

Chemioterapia per linfogranulematoz

I moderni metodi di trattamento della malattia di Hodgkin si basano sul concetto di malattia curabile.

Per il trattamento sono utilizzati:
1) radioterapia;
2) chemioterapia;
3) trattamento combinato (chemioterapia seguita da radioterapia);
4) trapianto di cellule staminali ematopoietiche.

La radioterapia della malattia di Hodgkin può essere utilizzata come:
a) l'unico metodo di trattamento (radioterapia radicale);
b) un componente del trattamento combinato;
c) mezzi palliativi.

Il metodo della radioterapia radicale è stato sviluppato negli anni '60 del XX secolo. Il principio di base del metodo è l'irradiazione delle lesioni primarie e delle aree di probabile metastasi a una dose sufficiente a distruggere le cellule tumorali. La dose totale in questo caso è 40-45 Gy per focus e 30-35 Gy per area di esposizione profilattica. Per ridurre l'effetto tossico l'irradiazione frazionata viene utilizzata in piccole dosi singole 5 giorni alla settimana per 4-5 settimane.

Le opzioni principali per la radioterapia radicale:
a) esposizione multi-campo (sequenziale);
b) irradiazione di grande campo (mantiforme), in cui la radioterapia viene effettuata simultaneamente su tutte le zone (con lesioni al di sopra del diaframma - linfonodi cervicali, sopraclaveari e ascellari su entrambi i lati, nonché linfonodi mediastinici).

Le varianti private della radiazione della mantiforma sono radiazione Y invertita (radioterapia sulla milza, paranasale e linfonodi inguinali) e irradiazione generale del tessuto linfoide (radioterapia su tutti i gruppi di linfonodi sopra e sotto il diaframma e la milza).

La radioterapia radicale ha notevolmente migliorato la prognosi della malattia. Negli anni '40 -'50 del XX secolo, le remissioni erano praticamente irraggiungibili e solo il 5% dei pazienti viveva per più di 5 anni. La radioterapia radicale fornisce un tasso di sopravvivenza esente da recidive a 5 anni del 90% dei pazienti con stadio I, 80% con malattia di stadio II e migliora significativamente i risultati del trattamento negli stadi più avanzati della malattia.

Poco dopo l'introduzione della radioterapia radicale in pratica, si è constatato che:
1) l'effetto migliore è raggiunto a I - II stadi di un limfogranulematoz; nelle fasi avanzate i risultati sono molto peggiori e la frequenza degli effetti collaterali è più alta;
2) la presenza di sintomi B peggiora drammaticamente i risultati del trattamento. A questo proposito, la radioterapia è stato l'unico metodo per il trattamento di pazienti con stadi linfogranulomatosi IA e IIA e per gli stadi IB, IIB e IIIA è stato usato insieme alla chemioterapia (trattamento combinato).

Più tardi si è scoperto che i risultati della radioterapia nelle fasi IA e IIA della malattia di Hodgkin peggiorano con:
1) lesioni extranodali;
2) danni massicci ai linfonodi;
3) lesione massiccia della milza;
4) danno ad almeno 3 zone di linfonodi;
5) un aumento della VES di almeno 50 mm / h. Se uno qualsiasi di questi fattori era presente, la radioterapia è stata integrata con la chemioterapia.

Nei pazienti con linfogranulomatosi in stadio III e IVA, la chemioterapia è attualmente più comunemente utilizzata. Il trattamento combinato di chemoradiazione in queste fasi viene utilizzato sempre meno. Nella linfogranulomatosi dello stadio IVB, la radioterapia viene utilizzata come mezzo palliativo.

Gli effetti collaterali più comuni della radioterapia sono la polmonite acuta, le malattie polmonari restrittive croniche, la pericardite acuta e cronica e la miocardite, l'infarto miocardico (dopo radioterapia nell'area mediastinica), l'ipotiroidismo e il gozzo nodulare (dopo irradiazione della regione cervicale-sopraclavicolare). Inoltre, a lungo termine dopo radioterapia in dosi elevate e trattamento combinato di chemioterapia, le neoplasie maligne secondarie si sviluppano significativamente più spesso: tumori solidi (polmone, stomaco, carcinoma tiroideo e tiroide), leucemie mieloidi acute, linfomi non-Hodgkin. A questo proposito, negli ultimi anni, la radioterapia per la linfogranulomatosi viene utilizzata sempre meno, con entrambe le dosi focali totali (fino a 30 Gy e inferiori) e la quantità di radiazioni ridotta.

Chemioterapia per linfogranulematoz

La monochemioterapia per linfogranulomatosi viene utilizzata raramente e solo a scopo palliativo (in pazienti anziani con gravi patologie concomitanti o nella fase terminale della malattia, accompagnata da ipoplasia del midollo osseo).

La base del trattamento della stragrande maggioranza dei pazienti con malattia di Hodgkin (90-95%) è la polichemioterapia (PCT). Il primo programma di chemioterapia (MORR) fu introdotto in pratica nel 1964 e portò a un significativo miglioramento nella prognosi dei pazienti con stadi avanzati della malattia di Hodgkin. Lo schema MORP e le sue modificazioni (MVPP, COPP, CVPP, ChlVPP) sono usati ora, ma più spesso viene utilizzato il programma ABVD (nella maggior parte dei paesi questo è lo standard per la polichemioterapia per la granulomatosi del linfoma), così come i regimi consistenti in un gran numero di farmaci per prevenire la chemioresistenza lo schema MORR (COPP) / ABVD e il programma ibrido MORR (COPP) / ABV.

L'obiettivo della polichemioterapia in qualsiasi stadio della malattia di Hodgkin è ottenere una remissione completa. Per fare ciò, nella maggior parte dei casi, spendere almeno 6 cicli di chemioterapia, compresi 2 - per consolidare la remissione. Se la remissione è ottenuta solo dopo il 6 ° corso, vengono eseguiti altri due cicli di trattamento in base allo stesso programma.

Il trattamento combinato dei pazienti con stadio III - IV della malattia di Hodgkin negli ultimi anni è diventato meno comune. La radioterapia dopo chemioterapia viene utilizzata solo in due casi:
1) con una massiccia lesione dei linfonodi (malattia ingombrante) prima dell'inizio del trattamento;
2) mantenendo un tumore residuo dopo la polichemioterapia.

I principali effetti collaterali della chemioterapia:
1) tossicità ematologica (neutropenia, meno frequente - trombocitopenia e anemia);
2) sintomi dispeptici (nausea e vomito);
3) neuropatia sensoriale (meno motoria) (vincristina);
4) fibrosi polmonare (bleomicina);
5) cardiotossicità (doxorubicina);
6) sterilità.

http://meduniver.com/Medical/gematologia/lechenie_limfogranulematoza.html

Chemioterapia del linfoma di Hodgkin

Linfoma di Hodgkin (il nome è stato introdotto dall'OMS nel 2001, nomi obsoleti: la malattia di Hodgkin, la malattia di Hodgkin) è una malattia tumorale in cui il sistema linfatico è principalmente interessato.

La malattia fu descritta per la prima volta da Thomas Hodgkin nel 1832.

L'incidenza del linfoma di Hodgkin in Russia è di 2,3 casi ogni 100.000 abitanti.

Le persone di qualsiasi età soffrono di linfoma di Hodgkin, gli uomini si ammalano un po 'più spesso, ma ci sono più donne tra i giovani pazienti. L'incidenza di picco si verifica all'età di 20-35 anni.

Il secondo picco osservato in precedenza all'età di 50 anni dopo l'introduzione alla pratica diagnostica dell'immunofenotipizzazione è cessato di essere determinato - nella maggior parte dei pazienti in questo gruppo di età vengono rilevate altre varianti di linfomi a grandi cellule.

Nonostante siano descritti rari casi di linfoma di Hodgkin in una famiglia, solo un gemello monozigotico del paziente ha un rischio molto alto e solo mentre sono in giovane età. Ciò suggerisce che solo i casi isolati di linfoma di Hodgkin familiare possono essere determinati geneticamente.

Esiste una relazione tra l'infezione con il virus Epstein-Barr e l'incidenza del linfoma di Hodgkin. Una reazione sieropositiva al virus di Epstein-Barr è significativamente più comune tra i pazienti con una variante a cellule miste della malattia (50-70%) e meno frequentemente nella sclerosi nodulare (10-42%).

Il substrato tumorale del linfoma di Hodgkin è una gigantesca cellula di Berezovsky-Reed-Sternberg (sinonimo: cellula di Berezovsky-Sternberg o cella di Sternberg-Reed). Le cellule Berezovsky-Reed-Sternberg sono un clone maligno di cellule linfoidi provenienti dal centro terminale (germinale) dei follicoli del linfonodo nel 95% dei casi, vale a dire avere una natura B-cell. Nel 5% dei casi, sono cellule T.

La diagnosi del linfoma di Hodgkin è stabilita esclusivamente istologicamente da un linfonodo di biopsia ed è considerata provata solo se in un esame istologico sono state trovate specifiche cellule multicore specifiche di Berezovsky-Reed-Sternberg. Nei casi difficili, è necessaria l'immunofenotipizzazione. L'esame citologico è una procedura diagnostica necessaria e molto preziosa, ma non è sufficiente scegliere un programma di trattamento.

Classificazione del linfoma di Hodgkin

Secondo le caratteristiche immunomorfologiche, quattro varianti istologiche del linfoma di Hodgkin classico si sono distinte nella classificazione dell'OMS del 2001:

1) ricco di linfociti (5-6% dei casi);
2) sclerosi nodulare (nodulare) (fino al 60-80%). A seconda della composizione cellulare dei noduli (noduli), esistono due sottotipi: cellula mista (tipo I) e deplezione linfoide (tipo I). I pazienti con una composizione cellulare di tipo II di noduli hanno il peggior corso della malattia, hanno maggiori probabilità di avere stadi generalizzati e tassi di sopravvivenza più brevi;
3) cella mista (fino al 15-20%);
4) deplezione linfoide o soppressione dal tipo di fibrosi diffusa (o il cosiddetto tipo reticolare) - fino al 10%.

Tutte le varianti del linfoma di Hodgkin classico hanno lo stesso fenotipo immunologico: CD 15+, CD30 +, CD20 +/-, CD45-, vale a dire. Gli antigeni CD15 e CD30 sono espressi sulla superficie della cellula tumorale, manca un piccolo numero di cellule con espressione CD20 e non ci sono cellule che portano il marcatore CD45 sulla loro superficie.

Separatamente, è stato selezionato un piccolo gruppo di pazienti con una caratteristica morfologica simile al linfoma di Hodgkin classico, ma un altro immunologico. I marcatori CD15 e CD30 caratteristici del linfoma di Hodgkin classico sono assenti, ma gli antigeni CD20 +, CD45 +, CD79A + e ЕМА + sono espressi sulla superficie di grandi cellule L e H (linfocitiche ed istiocitiche) con nuclei vescicolari multilobati.

Questa forma della malattia è chiamata predominanza linfoide nodulare del linfoma di Hodgkin. Il decorso di questa variante è indolente e in fasi localizzate non progredisce da molto tempo e non richiede trattamento. Recentemente, è stata discussa la questione di includere questa malattia nel gruppo dei linfomi Nejodkins (NHL). Il trattamento di questa variante viene effettuato secondo le stesse indicazioni e programmi del linfoma di Hodgkin classico.

Il linfoma di Hodgkin è accompagnato dall'inibizione dell'immunità delle cellule T, con un'elevata incidenza di infezioni da herpetic (l'herpes zoster si sviluppa nel 16% dei pazienti) con una tendenza a sviluppare forme necrotiche e generalizzazione.

Classificazione clinica internazionale

La classificazione clinica internazionale identifica quattro fasi del linfoma di Hodgkin:

Stadio I - danno a una zona o struttura linfatica (1), nonché danno localizzato a un organo o tessuto extralinfatico all'interno di un segmento con o senza linfonodi regionali (IE).

Stadio II - lesione di due o più zone linfatiche su un lato del diaframma (ad esempio, il mediastino è una zona, mentre le radici dei polmoni sono zone indipendenti) o la lesione di un altro organo o tessuto linfatico all'interno di un segmento con lesione dei linfonodi regionali e lesione di altre zone linfatiche sullo stesso lato del diaframma (NOT).

Per lo stadio II, è necessario indicare il numero delle aree linfatiche interessate, ad esempio 114 (vedere la sezione sui gruppi prognostici per la differenza tra i concetti di "area interessata" e "area interessata").

Stadio III - danno ai linfonodi o alle strutture su entrambi i lati del diaframma, che può essere combinato con una lesione localizzata di un organo o tessuto linfatico extra (IIIE), o lesione della milza (IIIS), o lesione di entrambi (IIIE + S). Esiste una lesione dei linfonodi addominali superiori (porta del fegato, milza, celiachia) - III1 e una lesione dell'addome inferiore (para-aortico, mesenterico) - III2.

Stadio IV - lesione disseminata (multifocale) di uno o più organi linfatici extra, con o senza lesione linfonodale, o lesione isolata dell'organo linfatico extra con lesione di linfonodi distanti (non regionali). Il danno al fegato e al midollo osseo è sempre allo stadio IV.

Quando si stabilisce lo stadio, è necessario indicare inoltre la presenza o l'assenza di sintomi di intossicazione, che comprendono sudorazioni abbondanti notturne, un aumento della temperatura superiore a 38 ° C per almeno 3 giorni consecutivi senza segni di infiammazione, una perdita del 10% del peso corporeo negli ultimi 6 mesi. Il prurito prurito è escluso dai sintomi di intossicazione.

La presenza di almeno uno dei sintomi di intossicazione è indicata dal simbolo B (ad esempio stadio IIB) e la loro assenza è indicata dal simbolo A.

Oltre allo stadio e ai sintomi di intossicazione, un gruppo di fattori prognostici, i cosiddetti fattori di rischio, che in misura maggiore o minore determinano la prognosi della malattia, sono attualmente utilizzati per selezionare la tattica di trattamento e il suo volume nei pazienti con linfoma di Hodgkin.

Questi includono:

1) danno massiccio ai linfonodi del mediastino (indice toracico mediastinico (MTI)> 0,33, MTI - il rapporto tra la dimensione maggiore dell'ombra mediale nel suo punto più largo rispetto al diametro più grande del torace su una radiografia diretta);

2) danno a 3 o più aree linfonodali;

3) accelerazione della velocità di eritrosedimentazione (ESR)> 30 mm / h allo stadio B e ESR> 50 mm / h allo stadio A;

4) danno extranodale entro i limiti indicati dal simbolo E.

Le ricadute con linfoma di Hodgkin sono suddivise in precoce (si è verificato nell'intervallo da 3 a 12 mesi dopo la fine del trattamento) e in ritardo (si sono verificati oltre 12 mesi dopo la fine del trattamento). La ripresa della crescita del tumore nelle zone originali o l'emergere di nuovi focolai tumorali fino a 3 mesi. dopo la fine del trattamento, la progressione della malattia viene considerata anche in quei casi se non sono state rilevate manifestazioni tumorali della malattia durante il trattamento o immediatamente dopo la sua conclusione. Questa separazione è di grande importanza quando si sceglie l'intensità del trattamento per la ricaduta.

Per selezionare una quantità adeguata di terapia, il piano di esame obbligatorio comprende:

1) puntura e successiva biopsia linfonodale (nei casi difficili con immunofenotipizzazione). Per una diagnosi adeguata, il linfonodo deve essere considerato nel suo complesso, poiché per una conclusione qualitativa, il morfologo deve vedere la struttura dell'intero linfonodo;

2) emocromo completo con formula, piastrine e ESR;

3) analisi del sangue biochimica con lo studio del livello di proteine ​​e fosfatasi alcalina (fosfatasi alcalina), la determinazione dello stato funzionale del fegato e dei reni;

4) radiografia dei polmoni, sempre nelle proiezioni frontali e laterali;

5) tomografia computerizzata (CT) con contrasto del torace con l'inclusione delle aree cervico-sopraclavicolare e ascellare, nonché della cavità addominale e della pelvi. Se è impossibile eseguire una scansione TC completa, è assolutamente necessario studiare il torace in assenza di cambiamenti sulle radiografie standard, nonché con una dimensione molto grande dei linfonodi mediastinici, per escludere i linfonodi ingranditi nel mediastino nel primo caso invisibili durante i normali raggi X e danni ai tessuti polmonari e pericardio - nel secondo;

6) ecografia (US) di tutti i gruppi di linfonodi periferici, intra-addominali e retroperitoneali, fegato e milza, ghiandola tiroidea con grandi linfonodi del collo;

7) biopsia del trephine del ileo per escludere danni al midollo osseo in pazienti con stadi I-IIB localizzati, in stadi III-IV, nonché in pazienti affetti da linfonodi retroperitoneali in qualsiasi stadio della malattia;

8) scansione ossea e, se indicato, radiografia ossea.

Nell'ultimo decennio, la scansione TC delle aree cervico-sopraclavicolare, ascellare, del torace, della cavità addominale, del bacino piccolo e delle aree inguinali con contrasto è diventata obbligatoria per tutti i pazienti quando si stabiliva lo stadio della malattia e si confermava la remissione, soprattutto completa. Poiché la quantità di radioterapia viene determinata prima dell'inizio del trattamento, l'attenta attuazione dello scopo specificato dell'esame determina in larga misura il successo del programma terapeutico.

Nel 2007, il Gruppo di lavoro internazionale sotto la guida di B.D. Cheson ha formulato nuovi criteri per l'efficacia nel linfoma di Hodgkin, basato sulla valutazione dei dati CT e della tomografia ad emissione di positroni (PET). Secondo questi criteri, la remissione completa può essere accertata, indipendentemente dalle dimensioni del tumore residuo rilevato dalla TC, se dopo 3 mesi. dopo la fine del trattamento, i risultati della PET, positivi prima dell'inizio del trattamento, sono diventati negativi.

Il linfoma di Hodgkin era una delle prime malattie oncologiche, in cui veniva mostrata la possibilità di curare un ampio gruppo di pazienti.

Se nei primi anni '40 solo il 5% dei pazienti con linfoma di Hodgkin aveva 5 anni, utilizzando i programmi combinati della precedente generazione, il tasso di sopravvivenza esente da recidive a 20 anni era del 60% e nel gruppo di pazienti con stadi localizzati raggiungeva l'80-90%. I programmi di ultima generazione ci hanno permesso di ottenere un tasso di sopravvivenza globale di 10 anni dell'80-90% per tutti i pazienti, indipendentemente dallo stadio della malattia.

Il metodo chirurgico non è utilizzato nel trattamento del linfoma di Hodgkin, perché non migliora l'efficacia della terapia quando si utilizzano i moderni programmi di trattamento di chemioterapia combinata. La laparotomia diagnostica con splenectomia e una biopsia dei linfonodi e del fegato intra-addominali ha perso completamente la sua importanza a causa dell'uso diffuso di ultrasuoni e CT.

La radioterapia radicale per lungo tempo è stata il principale metodo di trattamento del linfoma di Hodgkin di stadio I -III, e fino a poco tempo questo metodo di trattamento è stato utilizzato con successo dalle singole cliniche solo in un piccolissimo gruppo di pazienti con stadi localizzati e una prognosi molto favorevole.

Questi sono pazienti con stadio IA-IIA, prevalentemente donne di età inferiore ai 40 anni, senza fattori di rischio (vedi sopra). La completa remissione con l'uso della radioterapia radicale è stata ottenuta nel 93-95% di questi pazienti, in un corso di 5 anni senza recidive - nell'80-82% e in una sopravvivenza complessiva di 15 anni - nel 93-98%. Tuttavia, negli ultimi anni, studi randomizzati con follow-up a lungo termine hanno mostrato il vantaggio della terapia combinata in questo gruppo di pazienti.

Chemioterapia combinata con radioterapia

Attualmente, il trattamento principale per il linfoma di Hodgkin è XT, che nella maggior parte dei pazienti è combinato con la radioterapia.

La monochemioterapia è usata molto raramente ed esclusivamente come terapia palliativa in pazienti anziani debilitati o in molti pazienti trattati con ipoplasia del midollo osseo. In modalità mono, è possibile utilizzare qualsiasi agente antitumorale efficace nel linfoma di Hodgkin, ma il più comunemente usato: la vinblastina 6 mg / m2 a settimana, seguita dall'allungamento degli intervalli a 2-3 settimane. dopo la 3a o 4a iniezione; Natulan 100 mg al giorno in cicli con una dose totale di 6-8 g; clorambucile 10 mg 5 giorni alla settimana con una dose totale di 400-500 mg.

L'efficacia della monochemioterapia è bassa - 15-30% delle remissioni complete a breve termine nei pazienti primari, ma spesso fornisce uno stato di salute soddisfacente abbastanza lungo e il contenimento della progressione del linfoma di Hodgkin in quei pazienti nei quali la terapia moderna è impossibile.

Alla fine del secolo scorso, sono stati pubblicati numerosi studi che mostravano il vantaggio del programma ABVD rispetto al programma MORR e dei suoi analoghi sui risultati a lungo termine del trattamento e sulla tossicità tardiva (infertilità, leucemia mieloide). Al V International Hodgkin Lymphoma Symposium nel settembre 2001 a Colonia, lo schema ABVD è stato riconosciuto come "gold standard" per i pazienti primari con una prognosi favorevole e intermedia - pazienti con stadio HI localizzato e una piccola massa tumorale.

Regime di trattamento di prima linea ABVD

Adriamicina (Doxorubicina) - 25 mg / m2 in / nel 1 ° e 14 ° giorno.
Bleomicina - 10 mg / m2 in / nel 1 ° e 14 ° giorno.
Vinblastina - 6 mg / m2 in / nel 1 ° e 14 ° giorno.
DTIK (imidazolo-carbossamide, dacarbazina, detisen) - 375 mg / m2 i / v nel 1 ° e 14 ° giorno.

L'intervallo tra i cicli 2 settimane.

Quando si utilizza la polichemioterapia ciclica da sola (PCT) in pazienti con qualsiasi stadio del linfoma di Hodgkin, il trattamento deve essere eseguito fino al raggiungimento di una remissione completa, dopo la quale devono essere effettuati almeno due cicli consolidanti (consolidanti). La remissione completa in pazienti con prognosi favorevole e intermedia dopo 3 cicli di PCT è raggiunta in non più del 50% dei casi e nei pazienti con stadi comuni della malattia questa linea viene superata dopo 6 cicli di polichemioterapia, pertanto il minimo minimo dell'intero programma di trattamento è di almeno 6 cicli, ma può raggiungere 12 cicli.

Quando si utilizza solo PCT, le remissioni complete sono indotte nel 70-85% dei pazienti e la sopravvivenza libera da recidive a 20 anni è del 60%. Tuttavia, il 40% dei pazienti ha recidive. In contrasto con la radioterapia, in cui le recidive si verificano più frequentemente in nuove zone, dopo PCT, le recidive sono più spesso osservate nelle zone di lesione originale.

La combinazione della radioterapia in un programma di trattamento con polichemioterapia non solo ha migliorato la sopravvivenza complessiva dei pazienti con linfoma di Hodgkin, ma ha anche ridotto il numero di recidive di 3-4 volte (fino al 10-12%).

Negli ultimi due decenni, il trattamento combinato di chemoradiazione è diventato il metodo di scelta per la maggior parte dei pazienti con linfoma di Hodgkin. Il principio principale del trattamento era la tesi: "La quantità di trattamento corrisponde al volume della lesione".

L'allocazione dei fattori di rischio, oltre allo stadio e ai sintomi di intossicazione, divideva i pazienti con linfoma di Hodgkin in tre grandi gruppi: pazienti con stadi precoci, tra i quali vi sono due gruppi (con prognosi favorevole e sfavorevole) e un gruppo di pazienti con stadi comuni (Tabella 10.5), con questo stadio e i sintomi di intossicazione, rimanendo leader nella prognosi della malattia e nella scelta dei programmi di trattamento, hanno cessato di essere gli unici a determinare le tattiche terapeutiche.

Tabella 10.5. Gruppi prognostici per la scelta della terapia per il linfoma di Hodgkin

Nota: FR - fattori di rischio; LC - collettori linfatici. * ESR> 30 mm / h allo stadio B e ESR> 50 mm / h allo stadio A ** Per una spiegazione del concetto di "area", vedere il testo.

A causa del fatto che il concetto di "danno a 3 o più aree linfatiche" è stato interpretato ambiguamente da diversi ricercatori, al V International Hodgkin Lymphoma Symposium nel settembre 2001, è stato chiarito che il termine "zona" indica le zone anatomiche lungo le quali stadio della malattia secondo la classificazione di Ann-Arbor. Le zone formano campi per la radioterapia.

Il termine "area" (area) - un concetto più ampio, l'area include una o più zone:

• linfonodi cervicali destro + supra- / succlavia destra;
• linfonodi cervicali sinistro + supra- / succlavia sinistra;
• linfonodi della radice destra / sinistra + mediastino;
• linfonodi ascellari di destra;
• linfonodi ascellari sinistri;
• linfonodi addominali superiori (porta del fegato, porta della milza, celiachia);
• linfonodi addominali inferiori (paraaortici e mesenterici);
• linfonodi ileali destro;
• linfonodi iliaci sinistri;
• linfonodi inguinali + femorali di destra;
• linfonodi inguinali + femorali di sinistra.

Per il trattamento di pazienti con stadio I e II senza fattori di rischio (gruppo di pazienti con stadio iniziale e prognosi favorevole), viene utilizzato un programma di trattamento abbreviato, che comprende 2-4 cicli di PCT secondo lo schema ABVD +, irradiando solo aree della lesione iniziale ad una dose non superiore a 30-36 c.

Ridurre il numero di cicli PCT a 2 dipende dalla capacità di condurre un esame a scala intera prima di iniziare il trattamento, compresa una scansione TC con contrasto dall'angolo della mandibola alla metà della coscia. Questo programma di trattamento consente di ottenere il 98% delle remissioni complete, il corso di 6 anni senza recidive è del 94%, il tasso di sopravvivenza globale a 6 anni raggiunge il 98-100%.

Per i pazienti con stadi precoci e prognosi infausta, è necessaria una maggiore quantità di terapia. Il programma più comune è una combinazione di 4-6 cicli di polichemioterapia secondo lo schema ABVD + e irradiazione di zone della lesione iniziale a una dose non superiore a 30-36 Gy. Ridurre il numero di cicli PCT a 4, così come nel gruppo prognostico favorevole, dipende dalla possibilità di eseguire un esame a scala intera prima di iniziare il trattamento, compresa una scansione TC con contrasto dall'angolo della mandibola a metà coscia.

Tale programma di trattamento consente di ottenere il 93-98% di remissioni complete con una sopravvivenza a 6 anni del 79-90%, esente da fallimento del trattamento. Nell'ultimo decennio, l'irradiazione di tutti i collettori linfatici al di sopra del diaframma e della milza in questi pazienti non è stata utilizzata, poiché secondo ampi studi randomizzati (e dati dal RCRC), i risultati immediati ea lungo termine di questi programmi non differiscono dai risultati del trattamento con programmi con solo irradiazione lesione originale.

Come nel gruppo precedente, l'uso di programmi con una quantità ridotta di esposizione richiede l'osservanza obbligatoria e attenta del suddetto ambito di esame in una clinica dotata di moderne apparecchiature diagnostiche, incluso uno scanner CT. Questa quantità di esame è necessaria per chiarire lo scopo della radioterapia pianificata.

Trattamento dei pazienti con stadi di linfoma di Hodgkin comuni

Dalla metà degli anni '60, quando la polichemioterapia fu proposta per la prima volta nell'ambito del programma MORR, e fino all'inizio degli anni '90, non vi fu alcun successo significativo nel trattamento di questo gruppo di pazienti. Quando si utilizzano schemi PCT standard della prima linea del tipo MORR o ABVD e delle loro combinazioni, la remissione viene raggiunta nel 60-80% dei casi, ma il tasso di sopravvivenza a 5-7 anni non supera il 70%.

A metà degli anni '90, è stato proposto un altro principio per intensificare il trattamento dei pazienti con linfoma di Hodgkin con stadi comuni: per programmi di prima linea, riducendo l'intervallo tra cicli di PCT o aumentando le dosi singole e di scambio di farmaci di base con successiva irradiazione di aree di lesione massiva in dosi ridotte a 30 Gy o masse tumorali residue.

L'introduzione del fattore stimolante le colonie (CSF) nella pratica clinica ha creato opportunità favorevoli per tali programmi. Attualmente, nei pazienti con stadi comuni, viene utilizzato principalmente il programma di prima linea BEACORR proposto dal gruppo tedesco di linfoma di Hodgkin (GSHG). Sono state proposte tre varianti di questo programma: BEASORR-basic, BEASORR-escalated e BEASORR-14.

BEASORR-base (per la versione intensificata della dose di farmaci indicata tra parentesi)

Ciclofosfamide - 650 mg / m2 (1250) in / nel 1 ° giorno.
Doxorubicina - 25 mg / m2 (35) in / nel 1o giorno.
Etoposide - 100 mg / m2 (200) in / nel 1-3 ° giorno.
Procarbazina - 100 mg / m2 per via orale nel 1 ° -7 ° giorno (è possibile la sostituzione con dacarbazina 375 mg / m2 EV al giorno).
Prednisolone - 40 mg / m2 per via orale al 1-14esimo giorno.
Vincristina - 1,4 mg / m2 IV l'8 ° giorno.
Bleomicina - 10 mg / m2 IV entro l'ottavo giorno.

Per il programma BEACORR-escalation, è necessario l'uso pianificato di CSF in dosi standard dal 10 ° giorno al ripristino del numero di leucociti a 3000. Un ciclo si ripete ogni 21 giorni.

Il programma base BEASORR richiede raramente il supporto del CSF. Nel programma BEACORR-14, le stesse dosi di farmaci chemioterapici sono usate come nella base di BEACORR, ma il 9 ° -13 ° giorno il CSF viene somministrato in dosi standard, grazie alle quali il ciclo riprende il quindicesimo giorno.

Ci sono 8 cicli di XT e poi radioterapia a una dose di 36-40 Gy per linfonodi residui e / o aree di masse tumorali inizialmente grandi.

La frequenza delle remissioni complete in tutti questi programmi ha superato il 90%, la sopravvivenza a 10 anni priva di fallimento del trattamento, secondo uno studio randomizzato GSHG, ha raggiunto il 70% con BEACORR-baseline e l'82% con BEACORR-escalation e la sopravvivenza globale a 10 anni era 80 e 86% rispettivamente.

Tuttavia, la tossicità del programma BEACORP-escalated era più alta e 1/3 dei pazienti non ha ricevuto l'intera quantità di trattamento. L'efficacia del programma BEASORR-14 si è rivelata simile a quella di BEASORR-escalation con una tossicità paragonabile a BEASORR-base. Inoltre, il programma BEASORR-14 ha un ulteriore vantaggio: è di 6 settimane. programmi più brevi BEASORR-basic e BEASORR-escalation. Recentemente, è stata data preferenza al programma BEASORR-14.

L'uso di moderni programmi di trattamento intensivo in pazienti con linfoma di Hodgkin ha eliminato la necessità di un trattamento di supporto in qualsiasi forma.

Quando si utilizzano i moderni programmi di trattamento, le ricadute si verificano nel 10-15% dei pazienti a seconda della fase iniziale della malattia e dei segni prognostici. Del numero totale di recidive, la metà si verifica nel primo anno dopo la fine del trattamento (recidive precoci), un altro 20-25% - nel secondo anno, le restanti ricadute si verificano più tardi senza alcuno schema.

Le ricadute del linfoma di Hodgkin, che si sono manifestate dopo la radioterapia radicale, e le recidive tardive, che sono apparse dopo molti anni di remissione, sono più facili da ri-trattare. La frequenza di recidive di remissioni complete nelle recidive che insorgono dopo la radioterapia radicale è del 90% quando si utilizza qualsiasi regime di polichemioterapia di prima linea, con una percentuale di sopravvivenza libera da recidive a lungo termine del 60-70%.

La frequenza di remissioni complete ripetute nel gruppo di pazienti con recidive tardive raggiunge il 75% e il decorso recidivo di 10 anni nel gruppo con ripetizione, la remissione completa è del 45%, ma la sopravvivenza globale a lungo termine è quasi doppia rispetto a leucemia mieloide secondaria, altri tumori e altre complicanze, associato al ritrattamento.

Pazienti con linfoma di Hodgkin e recidive dopo PCT o trattamento combinato in base al tempo di insorgenza di recidiva, la natura del suo decorso e la risposta al trattamento ripetuto sono divisi in tre gruppi:

1) pazienti con progressione della malattia che non hanno raggiunto la remissione completa dopo il primo programma di trattamento, o con remissione completa inferiore a 3 mesi. dopo la fine del trattamento;
2) pazienti in cui la remissione completa persisteva per più di 3 mesi, ma meno di 1 anno;
3) pazienti in cui la remissione completa è durata più di 1 anno.

La sopravvivenza mediana dopo recidiva è rispettivamente di 1,3, 2,6 e 4,3 anni in questi gruppi. Quando si utilizza la prima linea XT, incl. Il programma BEACORR dopo il programma ABVD, ripetute remissioni complete sono ottenute solo nel 10-15% dei pazienti nei primi due gruppi e nel 50-85% dei pazienti se la prima remissione è durata più di un anno. Solo l'11% dei pazienti e il 24% dei pazienti con remissione di durata superiore a un anno possono sopravvivere al punteggio di 20 anni dopo il re-trattamento in un gruppo di pazienti con una prima remissione di durata inferiore a un anno.

L'uso di regimi di seconda linea consente di aumentare la frequenza delle remissioni complete nei pazienti con recidive precoci del linfoma di Hodgkin fino al 25-40% (CEP, B-CAV, CEVD, Dexa-BEAM, ecc.), Ma un decorso libero da recidive di 3 anni è osservato solo in 10- Il 30% dei pazienti Negli ultimi 30 anni, sono stati proposti molti schemi di seconda linea, ma la loro efficacia rimane allo stesso livello.

Negli ultimi due decenni, l'XT ad alte dosi è stato sempre più utilizzato per trattare questo gruppo di pazienti sotto la protezione del trapianto di midollo osseo autologo e / o di cellule progenitrici autologhe di sangue dal sangue periferico. Le principali indicazioni per XT ad alte dosi sono la prima e la seconda ricaduta. L'uso di questo metodo di trattamento nei pazienti resistenti alle primarie e nei pazienti nella terza e nelle successive ricadute ha meno successo.

Il trattamento consiste in due fasi. Al primo stadio, la terapia di induzione viene eseguita con 2-4 cicli di PCT secondo uno degli schemi di seconda linea. Negli ultimi anni sono stati proposti schemi di ICEV, IGEV, DHAP, ASHAP, Dexa-BEAM di seconda linea (vedi sotto). Dopo aver ottenuto la remissione completa o parziale di almeno 4 settimane. viene effettuata la mobilizzazione delle cellule precursori del sangue del CSF, raccolta di cellule precursori del sangue dal sangue periferico e / o essudazione del midollo osseo, e quindi viene effettuata una fase di dosaggio elevato.

I regimi di dosi più comuni sono i regimi BEAM e CBV.

Carmustina (BCNU) - 300 mg / m2 il 1 ° giorno.
Etoposide - 100-200 mg / m2 nel 2 ° -5 ° giorno.
Citarabina (Cytosar) - 200-400 mg / m2 nel 2 °-5 ° giorno.
Melphalan - 140 mg / m2 al sesto giorno.

Le cellule progenitrici ematopoietiche del sangue periferico e / o il trapianto autologo vengono restituite il 7 ° giorno.

Ciclofosfamide - 1,5 g / m2 nell'1 ° -4 ° giorno.
Etoposide - 100-150 mg / m2 ogni 12 ore il giorno 1-3, 6 iniezioni.
Carmustina (BCNU) - 300 mg / m2 il 1 ° giorno.

Il ritorno delle cellule ematopoietiche del sangue periferico e / o del trapianto autologo viene effettuato il 5 ° giorno.

Controindicazioni per XT ad alte dosi: nessuna remissione completa o parziale persistente (meno di 4-6 settimane), stato ECOG> 2 punti, riduzione della gittata cardiaca al 60% o meno, presenza di insufficienza polmonare funzionale, infezione incontrollata.

La terapia di induzione secondo qualsiasi regime di seconda linea viene eseguita in reparti chemioterapici o ematologici convenzionali, ma lo stadio di dosaggio elevato può essere eseguito solo in reparti specializzati che dispongono di personale medico opportunamente addestrato e dell'attrezzatura appropriata.

Questi programmi di trattamento hanno aumentato il numero di remissioni complete al 60-80%, la sopravvivenza esente da recidive a 3 anni al 40-60%, ma le differenze nella sopravvivenza globale a 5 anni sono meno significative, perché Molti pazienti dopo fallimento del trattamento con programmi di seconda linea ricevono XT ad alte dosi nella seconda o successiva recidiva.

I seguenti regimi di seconda linea sono usati principalmente per indurre la remissione prima di XT ad alte dosi.

Ifosfamide - 2000 mg / m2 in 400 ml di soluzione allo 0,9% di cloruro di sodio / infusione di 6 ore al giorno nell'1 ° -4 ° giorno.

È necessario mantenere l'urina alcalina (pH> 7,4), che di solito si ottiene con l'introduzione di 200 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 4,2% prima dell'inizio della somministrazione di ifosfamide. Per proteggere la mucosa della vescica dall'esposizione a ifosfamide, mesna (Uromitexan) viene utilizzata in una dose totale del 100% della dose citostatica.

L'introduzione di mesna viene effettuata secondo lo schema seguente: 50% della dose giornaliera in / nella flebo alla velocità usuale, parallela alle infusioni di ifosfamide (può essere somministrata nella stessa fiala con ifosfamide). Dopo la cessazione delle infusioni di ifosfamide, si raccomanda di somministrare per via endovenosa il mesna in una dose del 25% della dose di ifosfamide dopo 4 e 8 ore.

Gemcitabina (Gemzar) - 800 mg / m2 in 400 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% in / in flebo per 30 minuti nel 1 ° e nel 4 ° giorno.
Vinorelbine (Navelbin) - 20 mg / m2 in 100-150 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% in / in flebo per 6-8 minuti il ​​1o giorno.
Prednisolone - 100 mg / m2 per via orale nel 1o-4o giorno di terapia con annullamento graduale in 3-4 giorni.
Ripetizione del ciclo il 21-28esimo giorno, contando dal 1o giorno del ciclo precedente.

Ifosfamide - 5000 mg / m2 IV infusione 12 ore al giorno 2 + mesna (vedere schema IGEV). Carboplatino - AUC 5 (non più di 800 mg) in / nella flebo nel 2 ° giorno.
Etoposide - 100 mg / m2 in / nel 1-3 ° giorno.

Ripetizione del ciclo il 21-28esimo giorno, contando dal 1o giorno del ciclo precedente.

ashap

Doxorubicina - 10 mg / m2 ev con infusione prolungata nell'1 ° -4 ° giorno.
Cisplatino - 25 mg / m2 ev con infusione continua nell'1 ° -4 ° giorno (carico d'acqua secondo le istruzioni di somministrazione del cisplatino).
Citarabina - infusione continua di 2 ore per infusione endovenosa di 1500 mg / m2 il 5 ° giorno.
Metilprednisolone - 500 mg / m2 IV infusione di 15 minuti in 1-5 giorni.

Ripetizione del ciclo il 21-28esimo giorno, contando dal 1o giorno del ciclo precedente.

Desametasone: 40 mg / m2 p / v al giorno 1-5 giorni.
Citarabina: 2000 mg / m2 ev 2 volte al giorno il 2 ° giorno.
Cisplatino - 100 mg / m2 IV infusione continua di 24 ore al giorno 1 (carico d'acqua secondo le istruzioni di somministrazione del cisplatino).

Ripetizione del ciclo il 21-28 ° giorno.

Dexa-BEAM

Desametasone: 8 mg per via orale 3 volte al giorno nell'1 ° -10 ° giorno.
Carmustina (BCNU) - 60 mg / m2 IV al 2 ° giorno o Lomustina (CCNU) - 80 mg / m2 IV il 2 ° giorno.
Melphalan - 20 mg / m2 IV il 3 ° giorno.
Etoposide - 200 mg / m2 in / nel 4-7 ° giorno.
Citarabina (Cytosar) - 100 mg / m2 IV ogni 12 ore nel 4-7 ° giorno.
CSF - nell'8-18 ° giorno.

Ripetere il ciclo il 28 ° giorno.

Osservazioni:

1. 48 ore prima della partenza e dell'intero periodo del ciclo di polichemioterapia, si raccomanda di assumere allopurinolo in una dose di 600 mg al giorno, mentre il volume giornaliero di urina deve essere adeguato e la reazione urinaria neutra o leggermente alcalina. Nell'insufficienza renale, la dose di allopurinolo è aggiustata in base al livello di creatinina.

2. Uno dei metodi di diuresi forzata per mantenere la poliuria superiore a 2000 ml / giorno può essere un carico idrico totale di 2000-3000 ml / m2 (soluzione di Ringer, soluzione di glucosio al 5%, soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%) con diuretici somministrati secondo le indicazioni. Il carico idrico totale include tutta la quantità ubriaco di liquido e tutto il liquido introdotto per via parenterale.

3. Durante il ciclo PCT, è necessaria la somministrazione giornaliera di antiemetici (ondansetron, granisetron, ecc.).

4. Al fine di proteggere la mucosa gastrointestinale durante la somministrazione di prednisolone, si raccomanda di assumere omeprazolo (o pariet) alla dose di 20 mg / die.

5. Si raccomanda l'uso di G-CSF (Neupogen alla dose di 5 μg / kg o analoghi in dosi adeguate) con indicazioni standard: la leucopenia è inferiore a 1000 e la linfopenia è inferiore a 300 o leucopenia di III grado, accompagnata da febbre febbrile.

6. Si raccomanda di limitare bruscamente succhi, bevande alla frutta, frutta e verdura fresca, nonché di assumere farmaci, comprese alte dosi di acido ascorbico, ed escludere i prodotti che non sono stati sottoposti a trattamento termico. Modalità di consumo - acqua minerale alcalina bassa.

Si consiglia di iniziare a bere acqua a pieno carico 2000-3000 ml / giorno per 1-2 giorni prima dell'inizio di XT.

Nel trattamento delle recidive ricorrenti, in base al momento della loro insorgenza e alla precedente terapia, usano entrambi i regimi di prima e seconda linea. Tuttavia, ogni successiva recidiva riduce le possibilità di sopravvivenza a lungo termine del paziente: una pietra miliare di 10 anni è vissuta da meno del 10% dei pazienti con una quarta recidiva del linfoma di Hodgkin.

B-CAVE

Bleomicina - 5 mg / m2 al giorno nei giorni 1, 28 e 35.
Lomustina (CCNU) - 100 mg / m2 per via orale il 1 ° giorno.
Doxorubicina (Adriamicina) - 50 mg / m2 di IV al giorno.
Vinblastina - 6 mg / m2 IV il 1 ° giorno.

Ripetere il ciclo il 42 ° giorno.

Abdic

Doxorubicina - 45 mg / m2 di IV al giorno.
Bleomicina - 5 mg / m2 p / v al giorno nei giorni 1-5.
Dacarbazina - 200 mg / m2 p / v al giorno dal 1 ° al 5 ° giorno.
Lomustina - 50 mg / m2 per via orale il 1 ° giorno.
Etoposide - 40 mg / m2 con / in ogni giorno nell'ultimo giorno.

Ripetere il ciclo il 28 ° giorno.

Poiché la maggior parte dei pazienti con recidive multiple ha difficoltà ad accedere alle vene periferiche, di seguito sono riportati diversi regimi di seconda linea per via orale.

Schemi con farmaci chemioterapici per via orale SER (modifica orale)

Prednisolone - 40 mg / m2 per via orale per 1-7 giorni.
Etoposide: 100 mg / m2 al giorno nell'1 °-3 ° giorno.
Lomustina (CCNU) - 80 mg / m2 per via orale il 1 ° giorno.
Chlorambucil (Leikaran) - 20 mg / m2 per via orale ogni giorno nell'1 ° -4 ° giorno.

Ripetizione del ciclo nel 28-35 ° giorno.

Lomustina - 80 mg / m2 per via orale il 1 ° giorno.
Etoposide - 100 mg / m2 per via orale nei giorni 1-3 e 21-23.
Metotrexato - 30 mg / m2 per via orale nei giorni 1,8, 21 e 28.

Ripetere il ciclo il 42 ° giorno.

Lomustina - 80 mg / m2 per via orale il 1 ° giorno.
Melphalan (Alkeran) - 7,5 mg / m2 per via orale ogni giorno nei giorni 1-5.
Etoposide - 100 mg / m2 per via orale ogni giorno nel 6-10 ° giorno.
Prednisolone - 100 mg / m2 all'interno del quotidiano in 1-10 giorni.

Ripetere il ciclo il 42 ° giorno.

È possibile utilizzare altri schemi.

Il decorso del linfoma di Hodgkin nei pazienti di età più avanzata ha le sue caratteristiche. Ciò è dovuto alla tardiva appetibilità dei pazienti, a un gran numero di stadi generalizzati ea un volume di sondaggi più ridotto. L'efficacia della mono e della polichemioterapia a dosi ridotte è bassa, ma con un esame e un'applicazione adeguati dei moderni programmi di trattamento, nonché nei pazienti di età superiore ai 60 anni, è possibile ottenere fino al 70-80% delle remissioni complete, mentre nei pazienti con stadi localizzati, la sopravvivenza a 5 anni raggiunge i 90 anni %. Il trattamento di questo gruppo di pazienti richiede una quantità significativamente maggiore di terapia concomitante e l'attenzione di un medico.

La reale possibilità di recupero di un grande contingente di giovani pazienti ha posto un problema completamente nuovo per i medici - la possibilità di gravidanza e parto nelle donne guarite dal linfoma di Hodgkin - e quindi il compito di proteggere le ovaie dagli effetti dannosi dei farmaci chemioterapici, principalmente dai farmaci alchilanti. A questo scopo, farmaci ormonali prescritti che sopprimono l'ovulazione.

Nelle giovani donne sotto i 25 anni, possono essere prescritti contraccettivi orali a basso dosaggio (regulon, novinet, marvelon, marcelon), e in pazienti di età superiore ai 25 anni, sono preferibili gli agonisti LH-RH (goserelin, buserelin) che il ginecologo dovrebbe selezionare. I farmaci sono prescritti prima dell'inizio di XT, e il loro ricevimento viene effettuato continuamente durante il trattamento. La cancellazione successiva è coerente con il ginecologo.

L'esperienza di numerose cliniche domestiche e straniere ha dimostrato che la gravidanza e il parto durante il periodo di remissione stabile non aggravano la prognosi della malattia. Il tasso di recidiva del linfoma di Hodgkin nelle donne che hanno dato alla luce una remissione completa è solo del 14%, che non supera il numero di recidive nella popolazione di pazienti con linfoma di Hodgkin nel suo complesso.

Il numero di recidive è inferiore (solo il 9%) nel gruppo di pazienti che sono stati in completa remissione per più di 3 anni, ma raggiunge il 44% nelle donne che hanno partorito durante i primi 3 anni dopo la fine del trattamento, che corrisponde alla distribuzione della frequenza delle recidive allo stesso tempo nell'intera popolazione di pazienti con il linfoma di Hodgkin.

Inoltre, nei primi 3-5 anni dopo la fine del trattamento, i pazienti con linfoma di Hodgkin mantengono un'alta frequenza di infezioni virali e batteriche, che è associata a un lento recupero del sistema immunitario e influisce negativamente sul corso della gravidanza e sulla salute del bambino. Pertanto, le donne dovrebbero essere avvertite sull'indesiderabilità della gravidanza nei primi 3-5 anni dopo la fine del trattamento. La frequenza della patologia nei bambini nati da madri che hanno avuto il linfoma di Hodgkin e il suo trattamento non è superiore a quella della popolazione generale di donne sane.

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