L'induzione di leucemie secondarie con l'uso di citostatici di uretano, melfalan, azotioprina, ciclofosfano (anche in combinazione con radiazioni) è nota da più di 30 anni. La maggior parte dei farmaci alchilanti sono efficaci come citostatici in qualsiasi fase del ciclo cellulare e sono ugualmente tossici sia per le cellule proliferanti che per quelle a riposo.
Per i farmaci di questa serie sono embihin, hlorbutin, dopa, sarcolysine, Melphalan, mielobromol, mielosan, imifos, CCNU, BCNU, ecc rischio eccesso indotta da agenti di leucemia alchilanti nell'ordine di alto livello di spontanea perché malato 4-6% dei pazienti trattati con successo per su altre neoplasie.
Il rischio è maggiore quando si utilizzano melfalan e busulfan, così come nella terapia di associazione con mustardgen e procarbazina o vincristina e procarbazina. Rischio significativamente più basso per i regimi di trattamento che includono la ciclofosfamide. La combinazione di farmaci alchilanti con radioterapia, che è stata utilizzata nel recente passato nel trattamento di LH, si è rivelata la più sfavorevole.
Le leucemie secondarie possono avere una somiglianza patogenetica con la radiazione, poiché l'effetto citogenetico dei citostatici, in particolare gli agenti alchilanti, è simile alla radiazione. La distribuzione del periodo latente delle leucemie secondarie è vicino a lognormale, così come per le leucemie da radiazioni. I casi rari si manifestano clinicamente entro un anno, la frequenza massima si verifica 4-6 anni dopo la terapia citotossica e la parte in caduta della curva si estende a 15-20 anni.
La dose-dipendenza dell'effetto è stata osservata: un rischio eccessivo di sviluppare la leucemia secondaria è correlato positivamente con una dose cumulata di agenti alchilanti. Vi sono segni di un indebolimento dell'effetto durante l'esposizione cronica: una interruzione della terapia con agenti alchilanti per solo 1 mese con irradiazione successiva riduce significativamente il rischio di leucemia secondaria. Come per le leucemie da radiazioni, tutte le forme che si manifestano come leucemie secondarie si trovano tra le malattie spontanee.
Per le radiazioni ionizzanti e gli agenti alchilanti, i gruppi alternativi di forme nosologiche di emoblastosi che possono o meno essere indotte sotto la loro influenza sono quasi identici.
Leucemie mieloblastiche secondarie dopo trapianti autologhi di midollo osseo (TCM) in pazienti con LH o NHL sono registrate nel 9-18% dei casi di trapianto di successo con una manifestazione clinica successiva (dopo 10-20 anni). Un fattore significativo nell'induzione della leucemia è stata la precedente terapia citostatica di TCM, e non le procedure che si preparano al TCM.
La terapia antitumorale è la principale causa fissa dell'AML secondaria nei bambini. Il ruolo della suscettibilità genetica alla malattia è discutibile, dal momento che i casi di rilevazione di AML secondaria con mutazioni congenite in TP53, Rb, WT-1 e altri geni di soppressione tumorale sono estremamente rari. Il problema delle leucemie secondarie in tre studi epidemiologici paralleli condotti secondo una singola metodologia negli Stati Uniti e in Canada ha ricevuto uno sviluppo interessante.
Nella LMA secondaria, dopo chemioterapia, è stato inibito l'enzima DNA topoisomerasi II (DNA T II). A questo proposito, gli epidemiologi hanno considerato l'ipotesi della dipendenza dell'insorgenza di OL in un bambino sugli effetti sulla madre durante la gravidanza di additivi alimentari e farmaci che inibiscono questo enzima. Sono state esaminate un totale di 771 madri, 303 pazienti con NL del bambino e 460 bambini che hanno formato il gruppo di controllo. Nessuna relazione significativa è stata trovata tra il consumo di inibitori del DNA-T II e la malattia ALL, tuttavia, per AML, la relazione era statisticamente significativa e c'era una tendenza al rischio relativo di aumentare in gruppi coerenti nel livello di consumo degli inibitori del DNA-T II.
Nei bambini e negli adulti, ci sono due forme di leucemia mieloblastica acuta secondaria (LMA):
• Dopo il trattamento con agenti alchilanti AML, di solito compare dopo 2-7 anni. La fase della sindrome mielodisplastica (MDS) spesso precede. La leucemia è scarsamente differenziata ed è caratterizzata da anomalie cromosomiche: del (7), 7q-, del (5) o 5q-. Il rischio di malattia dipende direttamente dalla dose del farmaco, dall'età del paziente, dalla radioterapia aggiuntiva e dalla splenectomia;
• dopo il trattamento con inibitori del DNA-T II (epipodofillotossine, antracicline, bis-2,6-diossipiperazina e altri agenti intercalanti il DNA) l'AML si verifica quando esposto per diversi mesi o anni, di solito senza una fase pre-leucemica. Le anomalie cromosomiche includono principalmente il gene MLL (ALL1) nella regione di llq23. Questa forma di AML secondaria è più sensibile alla chemioterapia di induzione rispetto alla precedente, tuttavia, in questo caso, il successo è raramente raggiunto.
In 22 su 493 pazienti con LNH che sono stati trattati con trapianto di cellule staminali autologhe presso l'Ospedale universitario in Texas per 21 mesi, sono stati sviluppati citopenia persistente e almeno una linea cellulare con segni morfologici o citogenetici di MDS transitoria o AML. I fattori di rischio erano il pre-utilizzo di fludarabina e ciclofosfamide ed etoposide come artigli condizionanti.
Valutazione del rischio di leucemia in connessione con l'assunzione di farmaci che non hanno un effetto citostatico. Un'analisi di 376 casi di NHL e del corrispondente gruppo di controllo ha rivelato un significativo aumento del rischio per i soggetti che assumono antibiotici: più di 36 o più di 366 giorni (RR 2,66, IC 95%: 1,35-5,27). La ragione del trattamento era principalmente infezioni respiratorie e patologia dentale.
Il contributo specifico dell'infiammazione cronica e degli antibiotici non è differenziato. Ci sono state pubblicazioni sulla possibilità della leucemia linfoblastica acuta secondaria nei bambini dopo la terapia, compresi gli ormoni della crescita.
Tra le 27.290 donne in postmenopausa (Iowa, USA), per 7 anni di follow-up, sono stati rilevati 131 casi di NHL. Dati analizzati sull'uso dell'aspirina e di altri analgesici non steroidei, nonché sulla presenza di artrite reumatoide o osteoartrite. Per coloro che assumevano solo l'aspirina, il rischio relativo di NHL era 1,71 (IC 95%: 0,94-3,13) e solo altri analgesici - 2,39 (95%: 1,18-4,83). Per coloro che assumono entrambi i tipi di farmaci, il PR era 1,97 (IC 95%: 1,06-3,68).
Ciò indica altri analgesici non steroidei come un fattore principale. La diagnosi di artrite reumatoide ha segnato un rischio relativo di NHL 1,75 (IC 95%: 1,09-2,79), mentre l'osteoartrite 1,06 (IC 95%: 0,67-1,68).
L'analisi multivariata ha mostrato che altri analgesici non steroidei sono un fattore di rischio per NHL, indipendentemente da altri parametri analizzati.
http://meduniver.com/Medical/gematologia/lekarstvennie_leikozi.htmlleucosi
Leucemia è un termine che unisce numerosi tumori del sistema ematopoietico, derivanti da cellule ematopoietiche e che colpiscono il midollo osseo. leucemie separazione in 2 gruppi principali - acute o croniche - determinato dalla struttura delle cellule tumorali: attribuito a leucemia acuta, substrato cellulare che contiene le esplosioni, e cronico - quei leucemie, dove la maggior parte delle cellule tumorali differenziate e costituito: essenzialmente di cellule mature. La durata della malattia non determina l'assegnazione di una leucemia al gruppo acuto o cronico.
Eziologia, patogenesi. La causa della leucemia acuta e della leucemia mieloide cronica umana può essere una violazione della composizione e della struttura dell'apparato cromosomico, entrambi ereditati e acquisiti sotto l'influenza di determinati fattori mutageni. Uno di questi è la radiazione ionizzante. L'irradiazione locale a raggi x frazionata della colonna vertebrale a causa della spondilosi in una dose totale di 2250 è lieta di aumentare il rischio di sviluppare la leucemia acuta 150 volte.
La causa dello sviluppo della leucemia è anche l'azione dei mutageni chimici. Dimostrato un aumento della leucemia acuta tra le persone esposte al benzene, così come
tra i pazienti che hanno ricevuto immunosoppressori citostatici a lungo termine (imuran, ciclofosfamide, leuceran, sarcolisina, ecc.); l'incidenza di leucemia acuta tra questi
contingente di pazienti aumenta centinaia di volte. Ad oggi, si sono accumulate evidenze di leucemia mieloblastica acuta, eritromieiosi acuta sullo sfondo
chemioterapia a lungo termine per la leucemia linfatica cronica, macroglobulinemia di Waldenstrom, mieloma e altre leucemie linfatiche. Mostrato predra-
il ruolo dei difetti ereditari nei tessuti mieloidi e linfatici che suggeriscono la leucemia. Sono state descritte le osservazioni sull'ereditarietà dominante e recessiva della leucemia linfatica cronica, una bassa incidenza di questa leucemia è stata osservata in alcuni gruppi etnici e aumentata in altre. Più spesso in questi casi non è la stessa leucemia che viene ereditata, ma l'aumentata variabilità - l'instabilità dei cromosomi, che predispone le cellule mieloidi e linfatiche alla trasformazione leucemica.
L'uso dell'analisi cromosomica ha permesso di stabilire che per ogni leucemia esiste un reinsediamento in tutto il corpo di un clone di cellule tumorali leucemiche - discendenti
una cellula originariamente mutata. L'instabilità del genotipo delle cellule maligne in leucemia provoca la comparsa nel clone del tumore originale
Nuovi cloni, tra cui nel processo di attività vitale dell'organismo, e sotto l'influenza di agenti terapeutici, vengono selezionati i cloni più autonomi. Questo fenomeno spiega la progressione della leucemia, il loro ritiro dal controllo dei citostatici.
Leucemia acuta Secondo i criteri morfologici (citochimici), si distinguono 10 forme principali di leucemia acuta: linfoblastica, mieloblastica, promielocitica,
mielomonoblastico, monoblastico, megacarioblastico, eritromioelotico, plasmablastico. leucemia acuta non differenziabile e di basso grado. Tutte le leucemie acute sono caratterizzate dall'aumento della debolezza "senza causa"; indisposizione, a volte mancanza di respiro, vertigini, causate da anemia. Un ingrossamento dei linfonodi, del fegato e della milza nello stadio espanso non si verifica in tutte le forme di leucemia acuta, ma può svilupparsi indipendentemente dalla forma di leucemia acuta nella fase terminale. Il dolore delle ossa quando si tocca, a seconda dell'infiltrazione dei tessuti con cellule leucemiche, indica un aumento del processo.
La sindrome emorragica non è rara, principalmente a causa di trombocitopenia: sanguinamento della mucosa, rash petecchiale sulla pelle, specialmente la parte inferiore delle gambe. Le infiltrazioni di esplosione leucemica possono comparire nei polmoni, nel miocardio e in altri tessuti e organi.
La diagnosi di leucemia acuta si basa sui dati di uno studio citologico su sangue e midollo osseo, che rilevano alte cellule pro-blast. All'inizio
i loro stadi nel sangue potrebbero non essere, spesso citopenia; Per la diagnosi, è necessaria una puntura del midollo osseo, che, se necessario, può essere eseguita in regime ambulatoriale. Nel midollo osseo, c'è un alto contenuto di scoppi (decine di percento) in tutte le leucemie acute, ad eccezione della leucemia acuta a bassa percentuale, in cui per molti mesi la percentuale di cellule di blast nel sangue e nel midollo osseo può essere inferiore a 15-20; e nel midollo osseo con questa forma; Di norma, la percentuale di esplosioni è inferiore a quella del sangue.
La forma di leucemia acuta è stabilita usando metodi istochimici. La forma più comune di leucemia acuta negli adulti è la leucemia mieloblastica e mielomonoblastica. All'inizio della malattia in queste forme, il fegato e la milza sono di solito di dimensioni normali, i linfonodi non sono ingrossati, tuttavia, granulocitopenia profonda, anemia e trombocitopenia non sono infrequenti. Le cellule blast hanno nuclei strutturati con setiocromatina delicata, spesso diversi piccoli nucleoli; Il citoplasma delle cellule blast contiene granulosità azurifilica o corpi di Auer, che danno una reazione positiva a perossidasi e lipidi. In caso di leucemia mielomonoblastica, non solo queste sostanze vengono rilevate nel citoplasma, ma anche l'alfa naftilesterasi, caratteristica degli elementi della serie monocitica, che è inibita dal fluoruro di sodio.
La leucemia linfoblastica acuta è più comune nei bambini. Di regola, dal principio procede con linfoadenopatia, milza ingrossata, ossalgia. Nel sangue all'inizio
può verificarsi solo una lieve anemia normocromica. Le cellule blast hanno un nucleo arrotondato con una delicata rete di cromatina e 1-2 nuclei di un citoplasma granulare di NARROW. Con una reazione CHIC nel citoplasma, vengono rilevati grumi di glicogeno. collana centrata attorno al nucleo. Dovrebbe essere sottolineato. che quando si esegue un programma di trattamento (vedi sotto) si recupera a 50
bambini. In questo caso, il recupero significa remissione di 5 anni o più.
La leucemia promielocitica acuta è abbastanza rara e, fino a poco tempo fa, era caratterizzata dalla rapidità del flusso. È caratterizzato da sanguinamento grave e ipofibrinogenemia. Linfonodi, fegato e milza non sono generalmente ingrossati. Nell'anemia dell'emogramma, trombocitopenia grave, nel midollo osseo una grande percentuale di esplosioni atipiche. Le cellule esplosive di varie dimensioni e forme hanno un citoplasma. densamente riempito in alcune cellule con un grande grano viola-marrone, situato sul nucleo, in altri - con una piccola abbondanza di grano azurophilic; i vitelli di Auer non sono rari. La granulosità contiene mucopolisaccaridi solforati acidi.
I nuclei di queste cellule leucemiche nel sangue hanno spesso una forma bipetale, e più spesso possono essere difficili da distinguere a causa dell'abbondanza di grano nel citoplasma. La causa immediata della morte per un paziente affetto da leucemia promielocitica acuta è spesso l'emorragia cerebrale. La leucemia monoblastica acuta è relativamente rara. L'esordio tipico di questa forma differisce poco da quello mieloblastico: un sintomo frequente è l'iperplasia della membrana mucosa delle gengive dovuta al proliferare di leucemie in esse. Nel sangue, i germogli di granulociti possono essere preservati relativamente, molti maturano in un grado maggiore o minore di monociti malformati. Le cellule blast hanno un nucleo strutturale a forma di fagiolo con diversi nucleoli e un citoplasma grigio-blu, talvolta con una scarsa granulometria azurofila. Una reazione citochimica positiva alla alfa naftilesterasi, soppressa dal fluoruro di sodio, rivela una reazione debolmente positiva alla perossidasi e ai lipidi.
Nel siero e nelle urine di questi pazienti il livello di lisozima è alto. La leucemia plasmacellulare acuta è caratterizzata dalla comparsa di plasmablasti e plasmacellule nel midollo osseo e nel sangue con caratteristiche di atim cellulare: serpentino; insieme a loro un sacco di esplosioni indifferenziate. I segni citochimici caratteristici di questa forma di leucemia acuta non sono noti; la sua caratteristica è la rilevazione della paraproteina nel siero. Foci leucemiche extramidollari spesso espresse - ingrossamento dei linfonodi, fegato, milza, leucemia nella pelle, testicoli.
La leucemia acuta megacarioblastica è molto rara, è caratterizzata dalla presenza nel midollo osseo e dal sangue dei megacarioblasti - cellule con un'esplosione, ma nucleo ipercromico, un citoplasma stretto con BbIpocT filamentoso • al'vY '!, Oltre a esplosioni indifferenziate. Spesso nel sangue e nel midollo osseo ci sono brutti megacariociti e frammenti dei loro nuclei. La trombocitosi è caratteristica (più di 100 • 104 V] μl). L'eritromilosi acuta è relativamente rara. La malattia è caratterizzata da iperplasia dei globuli rossi senza segni di emolisi improvvisa. Sintomi clinici: progressione dell'anemia normale o ipercromica senza reticolocitosi (di solito fino al 2%), itterteria poco chiara a causa della scomposizione degli eritrocariociti, aumento della leucopenia e trombocitopenia. Nel midollo osseo, il contenuto di globuli rossi con presenza di eritroblasti multicore delle cellule di esplosione integrate è aumentato. A differenza di altre forme di leucemia acuta, le cellule tumorali della fila rossa spesso si differenziano per lo stadio del normocita oxyphilic o per l'eritrocita.
L'eritromicosi acuta spesso si trasforma in mieloblastica acuta, raramente nella leucemia mielomonoblastica. La neurolucemia è una delle complicanze frequenti della leucemia acuta, meno frequente della mielopekeosi cronica. La neuroleucemia è una lesione leucemica (infiltrazione) del sistema nervoso. Particolarmente spesso questa complicanza si verifica con la leucemia linfoblastica acuta nei bambini, meno spesso con altre forme di leucemia acuta. L'insorgenza di neuroleucemia è dovuta alla metastasi delle cellule leucemiche nelle membrane del cervello.
e midollo spinale. La clinica neuroleucemica è costituita da sindromi meningee e ipertensive. Segni di mal di testa persistenti, vomito ripetuto, letargia, irritabilità. Rileva il rigonfiamento dei dischi del nervo ottico, del nistagmo, dello strabismo e di altri segni di lesione dei nervi cranici e dei segni della meninghia. Nel citoplasma del liquido cerebrospinale alta esplosione. La rilevazione di alta citosi e di cellule esplosive nel liquido cerebrospinale è un precedente segno di neuroleucemia rispetto al quadro clinico descritto.
Trattamento della leucemia Nella leucemia acuta, l'ospedalizzazione di emergenza è indicata per i pazienti. In alcuni casi, la diagnosi esatta può effettuare un trattamento citotossico a livello ambulatoriale. Nella leucemia acuta, il trattamento patogenetico viene utilizzato per ottenere la remissione con l'aiuto della somministrazione combinata di farmaci citotossici al fine di
l'eliminazione di tutti i focolai leucemici evidenti e sospetti, con la possibilità di una grave depressione ematopoietica.
La remissione nella leucemia acuta è una condizione in cui i livelli delle piastrine nel sangue sono superiori a 10 • 104 V 1 μl, i leucociti - superiori a 3 • 103 in I μl, I blasti nel midollo osseo sono inferiori al 5% e le cellule linfoidi inferiori al 30%, non c'è midollo osseo la leucemia prolifera. Nei bambini con leucemia linfoblastica acuta, il criterio obbligatorio per la completezza della remissione è la normale composizione del liquido cerebrospinale.
Nella leucemia linfoblastica acuta nei bambini, la combinazione di vincristina, somministrata alla dose di 1,4 mg / m2 (non più di 2 mg) 1 volta è la più efficace per ottenere la remissione.
a settimana in / in, e prednisone, che viene dato ogni giorno in compresse ad una dose di 40 Ivfr / M2. Con questa terapia, la remissione viene raggiunta in circa il 95% dei bambini in 4-6 settimane. Già nel periodo di remissione inizia la profilassi della neuroleucemia: la prima puntura spinale deve essere effettuata il giorno successivo alla diagnosi di leucemia linfoblastica acuta e, contemporaneamente, viene somministrato metotrexato (ametopterina) per via intralumpale alla dose di 12,5 mg / m>, puntura spinale con introduzione di metotrexato con una dose di 12,5 mg / m>. ogni 2 settimane fino alla ricezione della remissione. Una volta raggiunta la remissione, viene effettuato uno speciale percorso profilattico, inclusa l'irradiazione della testa in una dose di 2.400 contento da due campi laterali con la cattura di 1 e II vertebra cervicale, ma con un occhio cablato, la bocca, l'intera area dello scheletro facciale e simultaneamente 5 volte (3 settimane di irradiazione a) somministrazione intra-lombare di metotrexato nella stessa dose (12,5 mg / m2). Se la neuroleucemia viene diagnosticata durante la puntura lombare, l'irradiazione profilattica della testa viene cancellata, la neuroleucemia viene trattata con la somministrazione intraluminare di due farmaci citotossici: metotrexag alla dose di 10 mg / m2 e citosar, che inizia con una dose di 5 mg / me aumenta gradualmente la dose a 30 mg / m2.
Nel periodo di remissione della leucemia linfoblastica acuta nei bambini, viene eseguita una terapia citostatica continua o con tre farmaci citostatici [6-mercaptopurina (50 mg / m2 al giorno) al giorno, ciclofosfamide (200 mg / m2 1 volta alla settimana), metotrexato (20 mg / m2 1 volta per settimana)] o su alcuni programmi, compreso un numero maggiore di farmaci citotossici; Il trattamento dura 31 / 0-5 anni.
Nella leucemia mieloblastica acuta e in altre forme di leucemia, la combinazione citostatica del decorso VAMP-8-day è efficace e facilmente tollerabile (metotrexato - 20 mg / m2 ev nel l-esimo e quarto giorno del corso, vincristina - 2 mg per Il 2 ° giorno del corso in / in, 6-mercaptopurina - 60 mg / m2 al giorno dal 1 ° all'8 ° giorno, prednisone - 40 mg / m2 al giorno dal 1 ° all'8 ° giorno in compresse). Ripeti il corso dopo 9 giorni di pausa. Applicare e altre combinazioni di citostatici, tra cui citosar e rubomicina, citosar, ciclofosfamide, vincristina e prednisolone (COAP), ecc.
Nella leucemia promielocitica acuta, le combinazioni che includono rubomice e prednisone, citosar e rubomicina sono le più efficaci. Sviluppo di disseminati
la coagulazione intravascolare in questa forma di leucemia acuta rende necessario l'uso di tali mezzi per sopprimerla come contraccezione (100.000 UI o più al giorno)
ed eparina [(5-10) '103 U al giorno].
Durante la mielodepressione, gli elementi più importanti della terapia di mantenimento sono, da un lato, il sollievo del sanguinamento trombocitopenico con
trasfusioni di piastrine, 3-4 dosi 2 volte a settimana (preparate da un donatore), d'altra parte, sopprimendo focolai infettivi con terapia antibiotica.
Al fine di prevenire le complicanze infettive del paziente con leucemia acuta, in cui il livello di leucociti nel sangue è inferiore a 1000 cellule in 1 ml, deve essere collocato in una camera asettica. L'aria in tale reparto viene irradiata con lampade a raggi ultravioletti per 16 ore, il personale medico all'ingresso del reparto indossa copri stivaletti sterili, un berretto, una maschera, tratta le mani con una soluzione di cloramina.
Nel periodo di remissione in tutte le forme di leucemia acuta, esclusa la leucemia linfoblastica acuta da bambini, che è stata menzionata in modo specifico, 'percorso ambulatoriale
terapia citostatica, principalmente quelle combinazioni di farmaci citotossici con cui è stata ottenuta la remissione. Combinazioni di droghe possono
alternare, cambiare, se non è possibile controllare completamente il processo.
Leucemia cronica, leucemia linfocitica, mielopekeosi, mieloma, eritriemia sono più comuni, mielosi cronica da suukukemic (osteomielosclerosi, mielofibrosi), leucemia monocitica cronica, macroglobulinemia di Waldenstrom sono meno comuni.
Nella leucemia mieloide cronica, sia il germogliamento granulocitico del midollo osseo che i germogli piastrinici ed eritrocitari sono influenzati dal processo tumorale. L'antenato del tumore è la cellula precursore della mielopoiesi. Il processo può diffondersi al fegato, milza e nella fase terminale qualsiasi tessuto può essere colpito. Nel decorso clinico della leucemia mieloide cronica, si distinguono le fasi distaccate e terminali. All'inizio della fase avanzata, il paziente non ha lamentele, la milza non viene ingrandita o leggermente ingrandita, la composizione del sangue periferico viene modificata. In questa fase, la diagnosi può essere fatta analizzando la natura "immotivata" della leucocitosi neutrofila con uno spostamento nella formula di mielociti e promielociti, rilevando un maggiore rapporto leuco / eritro nel midollo osseo e il cromosoma "Philadelphia" nei granulociti del sangue e nelle cellule del midollo osseo.
Nel midollo osseo trephine già durante questo periodo, di regola, c'è quasi completa sostituzione di grasso da tessuto mieloide. La fase implementata può durare in media 4 anni. Con una terapia adeguata, le condizioni dei pazienti rimangono soddisfacenti, mantengono la loro capacità di funzionare, conducono una vita normale con monitoraggio e trattamento ambulatoriale. Nella fase terminale, il decorso della leucemia mieloide cronica acquisisce le caratteristiche della neoplasia: febbre alta, esaurimento rapidamente progressivo, dolore alle ossa, grave debolezza, linfonodi ingrossati e rapido aumento della milza. Caratteristici per questa fase sono l'aspetto e la rapida crescita dei segni di soppressione dei normali germogli di emopoiesi: anemia, trombosi, sindrome emorragica aggravata, granulocitopenia, infezione infiammatoria, necrosi della mucosa, possibile in qualsiasi parte del tratto gastrointestinale. La caratteristica ematologica più importante della fase terminale della leucemia mieloide cronica è la crisi esplosiva - un aumento del contenuto di blast cells nel midollo osseo e nel sangue (prima spesso più mieloblasti, quindi blasti non differenziati). Nella fase terminale, in oltre l'80% dei casi, viene determinata la comparsa di cloni di cellule aneuploidi, cellule ematopoietiche contenenti un numero anomalo di cromosomi.
L'aspettativa di vita dei pazienti in questa fase spesso non supera i 6-12 mesi.Il trattamento della leucemia mieloide cronica viene eseguito dal momento della diagnosi. Nella fase avanzata, la terapia con mielosan, somministrata ad una dose di 2-6 mt al giorno a seconda del numero di leucociti nel sangue, è efficace. Il trattamento è effettuato su una base ambulatoriale. Con l'inefficacia di myelosan, è prescritto il mielobromolo. Con splenomegalia significativa, la milza può essere irradiata.
Quando il processo arriva allo stadio terminale, vengono utilizzate combinazioni di farmaci citostatici, solitamente usati per il trattamento della leucemia acuta: vincristina e prednisolone, VAMP, citosar e rubomicina. All'inizio della fase terminale, il mielobromolo è spesso efficace. Leucemia linfatica cronica è un tumore benigno del sistema immunitario; la base del tumore è linfociti morfologicamente maturi.
L'insorgenza della malattia è spesso impossibile da determinare: tra la completa salute e la mancanza di spiacevoli sensazioni soggettive del paziente, nel sangue si riscontra una linfocitosi piccola ma gradualmente crescente. Nelle prime fasi, il numero di leucociti può essere normale. Sintomo caratteristico della malattia
linfonodi ingrossati. A volte il loro aumento viene rilevato contemporaneamente ai cambiamenti nel sangue, a volte appare in seguito. Una milza ingrossata è un sintomo frequente; meno probabilità di aumentare il fegato. Nel sangue, insieme ad un aumento dei linfociti, alla presenza di singoli prolinfociti e talvolta di rari linfoblasti, le cosiddette ombre di Humprecht sono spesso caratteristiche della leucemia linfatica cronica - nuclei dei linfociti che sono stati distrutti durante la preparazione dello striscio, in cui i nucleoli possono essere visti tra i pezzi della cromatina. Nella fase avanzata della malattia, il contenuto di neutrofili, piastrine e globuli rossi per molti anni può rimanere a un livello normale. Nel midollo osseo con leucemia linfatica cronica si trova un'alta percentuale di linfociti.
Lo sviluppo della malattia è spesso accompagnato da una diminuzione del livello globale delle gammaglobuline. L'inibizione dell'immunità umorale si manifesta con frequenti infettivi
complicazioni, soprattutto polmonite. Un'altra frequente complicazione è la citopenia, il più delle volte l'anemia e la trombocitopenia. Questa complicazione può essere dovuta all'aspetto
autoanticorpi contro eritrociti e piastrine o contro eritrocariociti e megacariociti. Ma questo non è l'unico meccanismo di citopenia nella linfopoiosi cronica; forse l'effetto soppressivo dei linfociti (in particolare i linfociti T) sulle cellule precursori dell'eritropoiesi o trombocitopoiesi.
La fase terminale della leucemia linfatica cronica, manifestata dalla crescita del sarcoma o dalla crisi esplosiva, si osserva raramente, la crisi blastica è particolarmente rara. Lo sviluppo di linfosarcoma può essere accompagnato da una variazione della linfocitosi nel sangue da parte dei neutrofili.
Una particolare forma di leucemia linfatica cronica è la leucemia a cellule capellute, in cui i linfociti hanno un nucleo omogeneo simile a un nucleo di esplosione, escrescenze villose del citoplasma. Il citoplasma di queste cellule contiene molta fosfatasi acida, resistente all'azione dell'acido tartarico. Il quadro clinico della leucemia a cellule capellute è caratterizzato da un ingrossamento della milza e un leggero aumento dei linfonodi periferici e una pronunciata citopenia.
Una forma separata è una leucemia linfatica cronica con lesioni cutanee - la forma di Cesar e. Il processo inizia spesso con lesioni cutanee, prurito, con la comparsa di infiltrati linfatici locali sotto l'epidermide, che possono quindi diventare totali. La linfocitosi e la percentuale di linfociti malformati nel sangue aumentano gradualmente. Si tratta in genere di grandi cellule con contorni robusti del nucleo di una struttura ad anello, ma le celle possono essere piccole con un nucleo a forma di fagiolo.
Affiliazione provata di questi linfociti alle cellule T. La linfoadenopatia può essere di natura mista: solo i linfonodi vengono ingranditi in modo reattivo
a causa di infezione nella pelle, altri a causa della loro infiltrazione leucemica. La milza può aumentare durante il decorso della malattia.
Il trattamento della leucemia linfatica cronica, manifestata dalla crescita di leucocitosi, moderata linfoadenopatia, inizia con l'uso della clorbutina. Con linfonodi significativi con ciclofosfamide. La terapia steroidea è prescritta in caso di insorgenza di complicanze autoimmuni, sindrome emorragica e
l'inefficacia dei singoli farmaci citotossici (in quest'ultimo caso la clorbutina è talvolta associata a prednisone o ciclofosfamide con prednisone). L'uso prolungato di steroidi per la leucemia linfatica cronica è controindicato. In caso di densità significativa dei linfonodi periferici, coinvolgimento nel processo
I linfonodi della cavità addominale utilizzano con successo combinazioni di farmaci citostatici come VAMP o comprendenti ciclofosfamide, vincristina o vinblastina e prednisolone (SOR o SUR). La milza è irradiata (a dosi di 600-900 rad), linfonodi e pelle. Uno dei trattamenti per la citopenia autoimmune nella leucemia linfatica cronica è la splenectomia. Di particolare importanza è il trattamento delle complicanze infettive. Recentemente, la leucoferesi è stata utilizzata per trattare la leucemia linfatica con leucocitosi alta e citopenia.
I pazienti con leucemia linfatica cronica per molti anni mantengono una buona salute e capacità di lavoro. La leucemia monocitica cronica è una rara forma di leucemia, caratterizzata da un'alta monocitosi nel sangue periferico (20-40% con un numero normale o leggermente aumentato di leucociti). Insieme ai monociti maturi nel sangue
ci sono i singoli promonociti. Nel midollo osseo, la percentuale di monociti è leggermente aumentata, ma in un trepan si osserva iperplasia del tessuto del midollo osseo con proliferazione diffusa di elementi monocitici. Nel sangue e nelle urine dei pazienti c'è un alto contenuto di lisozima. Nel 50% dei casi, la milza viene palpata.
Il decorso a lungo termine della leucemia monocitica cronica può essere sostituito da uno stadio terminale del processo, che ha le stesse caratteristiche dello stadio terminale della leucemia mieloide cronica. Nella fase di sviluppo, il processo non richiede una cottura speciale, solo con anemia profonda, è necessaria una trasfusione periodica dei globuli rossi, che può essere eseguita su base ambulatoriale.
I nostri contatti
Orari di apertura
Dal lunedì alla domenica: dalle 09:00 alle 19:00
Trattamento della leucemia acuta
Trattamento della leucemia acuta
Trattamento immediato con farmaci citotossici e solo sotto programmi speciali.
L'obiettivo del trattamento della leucemia acuta è quello di raggiungere e massimizzare l'estensione del miglioramento o del recupero.
Leucemia linfoblastica acuta e indifferenziata nei bambini. Il trattamento viene eseguito in base a programmi (sviluppati da vari autori), che consentono a oltre il 50% dei bambini di mantenere il miglioramento per più di 5 anni.
Il miglioramento si ottiene in 4-6 settimane usando uno dei 3 schemi, ma va notato che questi schemi sono stati introdotti già nel 1980-1990. e ancora non hanno perso la loro rilevanza.
Vincristina 1,4 mg / m 2 1 volta in 7 giorni per via endovenosa, prednisone 40 mg / m2 al giorno (nei regimi progettati per 4-6 settimane, il prednisone viene sospeso per 6-8 giorni).
Vincristina 1,4 mg / m 2 1 volta in 7 giorni per via endovenosa, prednisone 40 mg / m2 al giorno, rubomicina 60 mg / m2 per 2 giorni di fila nella 2a settimana di terapia (il 10 e l'11 primi giorni del corso).
Vincristina 1,4 mg / m 2 1 volta ogni 7 giorni per via endovenosa, prednisone 40 mg / m2 al giorno, L-asparaginasi per 10 giorni a 100 U / kg al giorno per via endovenosa dopo 4-6 settimane di uso di vincristina e prednisolone (se non c'è pieno effetto).
In caso di fallimento del trattamento secondo lo schema 1 per 4-6 settimane (in persone di età inferiore ai 10 anni), è prescritto il trattamento secondo lo schema 2 o 3.
In assenza dell'effetto del trattamento secondo gli schemi, il medico prescrive combinazioni con oncovin o con vinblastina.
I corsi di ancoraggio vengono effettuati 1-3 volte, a seconda dell'importanza della violazione delle condizioni di trattamento durante il periodo di miglioramento, della durata di questo periodo, della prevalenza del processo leucemico all'inizio del trattamento e della completezza del miglioramento ottenuto. Se il medico trova la milza in profondità nell'ipocondrio, questa può essere la base per ripetere un ciclo di trattamento di ancoraggio. Se la milza viene ingrandita, il medico la punge e, nel caso della sua composizione linfocitica, prescrive un trattamento mirato al mantenimento del miglioramento.
Immediatamente dopo la diagnosi, la puntura spinale viene eseguita con l'introduzione di metotrexato nel canale spinale alla dose di 12,5 mg / m2; durante il miglioramento e il decorso del miglioramento, le punture spinali vengono ripetute regolarmente una volta ogni 2 settimane con la somministrazione di metotrexato alla dose di 12,5 mg / m2. Se nel liquido cerebrospinale viene rilevato un numero qualsiasi di cellule esplosive, inizia il trattamento della neuroleucemia, l'irradiazione profilattica della testa viene annullata.
Il raggiungimento del miglioramento è necessariamente confermato dalla puntura di controllo del midollo osseo; il primo dopo la puntura diagnostica del midollo osseo nel periodo di miglioramento viene effettuato 7 giorni dopo l'inizio del trattamento (riduzione della blastosi in questo punteggiato del 50% rispetto al basale e più significa una buona prognosi), quindi 4 settimane dopo l'inizio del trattamento.
L'attività proliferativa delle cellule leucemiche aumenta drasticamente dopo un periodo di miglioramento, così come dopo ogni corso citostatico. A questo proposito, immediatamente dopo il miglioramento, il medico prescrive un trattamento di supporto.
In combinazione, pur mantenendo un miglioramento della dose, i farmaci citotossici, ad esclusione della vincristina e del prednisone, sono dimezzati.
Lo sviluppo di polineurite (riduzione dei riflessi tendinei, tono muscolare, intorpidimento delle dita delle mani e dei piedi e ulteriore sviluppo della paresi delle estremità con atrofia muscolare), a causa dell'effetto tossico di vincristina, richiede una riduzione della dose di questo farmaco della metà e con la gravità o l'aumento dei cambiamenti - sostituendolo con vinblastina ( poche settimane dopo la sospensione del farmaco, la polineurite scompare). Il trattamento con farmaci citotossici viene annullato quando il livello dei globuli bianchi al di sotto di 1? 10 3 (1000) in 1 ml, stomatite ulcerosa, diarrea, vomito grave, ad alta temperatura che persiste per più di 2 giorni.
La profilassi della neurolucemia nella leucemia linfoblastica acuta e indifferenziata nei bambini viene eseguita con una composizione citologicamente normale del liquido cerebrospinale (assenza di blasti cellulari, citologia inferiore a 10 in 1 μl) dalla prima settimana di miglioramento.
Il primo schema di prevenzione: irradiazione della testa in una dose totale di 24 Gy e in parallelo con 5 iniezioni di metotrexato endolyumbno. La prevenzione può essere effettuata principalmente a livello ambulatoriale.
Una dose di 24 Gy pro-capite viene somministrata per 3 settimane a 1,5 Gy per sessione da due campi laterali.
Una delle due iniezioni di metotrexato, somministrate 2 volte a settimana nel canale spinale, durante l'irradiazione della testa, è consigliabile produrre il sabato, poiché in questo giorno, di norma, non c'è radioterapia, l'altra - in uno dei primi giorni della settimana dopo la sessione di irradiazione della testa ; Il giorno della somministrazione endolyumbal di methotrexate, il paziente rimane nell'ospedale.
Durante la profilassi della neuroleucemia, utilizzando sia la radiazione che la somministrazione di metotrexato e citosar, i pazienti ricevono 6-mercaptopurina al giorno alla dose di 25 mg / m2 e ciclofosfamide alla dose di 100 mg / m2 per 1 volta alla settimana.
Dopo la fine della profilassi neuroleucemica, viene eseguita una puntura del midollo osseo e, se non vi sono segni di recidiva, viene avviata la terapia di mantenimento.
Il secondo metodo per la prevenzione della neuroleucemia è la somministrazione endolombare di metotrexato e citosar. I farmaci vengono somministrati a intervalli di 3-4 giorni, con scarsa tolleranza una volta alla settimana.
Entrambi i metodi di profilassi neuroleucemica sono affidabili e consentono di abbandonare la somministrazione intra-lombare di supporto del metotrexato.
Il trattamento di mantenimento continuo nel periodo di miglioramento della leucemia linfoblastica acuta e indifferenziata nei bambini viene effettuato su base ambulatoriale, per 5 anni fino al completo miglioramento. Iniziare il trattamento immediatamente dopo aver raggiunto il pieno miglioramento o dopo i corsi che rinforzano il miglioramento raggiunto.
I bambini ricevono un trattamento continuo con tre farmaci come segue: 6-mercaptopurina per via orale ogni giorno; metotrexato all'interno del sesto giorno della settimana; ciclofosfamide all'interno del 7 ° giorno della settimana, in questi giorni, la 6-mercaptopurina non viene cancellata.
Per il "gruppo di rischio", nel periodo di trattamento di mantenimento continuo con tre farmaci, ogni 1,5-2 mesi, viene condotto un corso di SOAP. Durante questo corso, durante la settimana successiva, il trattamento di supporto con i tre farmaci viene annullato, e poi mezza settimana durante la settimana. Dopo questo trattamento di mantenimento viene effettuato a dosi massime.
Condizioni per il trattamento continuo:
1) esame del sangue con la definizione di piastrine e reticolociti 1 volta a settimana;
2) a diminuzione in livello di leucociti a 1? 10 3 - 2? 10 3 (1000-2000) in 1 ml il medico riduce la dose dei farmaci citotossici della metà, con il conseguente aumento di oltre 2,5? 10 3 (2500) in 1 ml ripristinano la dose precedente;
3) il trattamento viene interrotto in qualsiasi momento in cui il livello dei leucociti nel sangue scende al di sotto di 1000 in 1 ml, con un significativo aumento della temperatura, stomatite, diarrea;
4) la puntura di midollo osseo nel primo anno di miglioramento è fatta 1 volta al mese; sul 2-5 anno di miglioramento - 1 volta in 3 mesi.
Il trattamento della leucemia linfoblastica acuta è migliorato quando si tratta del processo della natura delle cellule T. Secondo il programma degli oncologi pediatrici americani per eliminare le manifestazioni della malattia nella leucemia acuta linfoblastica T, iniziano con la somministrazione endovenosa di ciclofosfamide a 1200 mg / m2 il 1 ° giorno di trattamento o tra il 2 ° e il 5 ° giorno (con una conta leucocitaria superiore a 5? 10 4 (50.000) in 1 ml e una significativa attività organomegalia che richiede la prescrizione preventiva di allopurinolo a causa dell'alto livello di acido urico sierico e del rischio di sviluppare la diatesi dell'acido urico). Dal 3-4 ° giorno (o il 1 ° giorno, se la somministrazione di ciclofosfamide è ritardata) settimanalmente (una volta alla settimana) per questo programma, come con il programma Aur, la vincristina viene somministrata per 4 settimane e vengono utilizzati anche prednisone e rubomicina in dosi e in tempo, corrispondente al trattamento di schema 2 della leucemia linfoblastica acuta.
Quando viene raggiunta la remissione, viene eseguito un ciclo di consolidamento, compresa la somministrazione continua di 5 giorni di citosar 100 mg / (m 2 / giorno), prendendo tioguanina (o 6-mercaptopurina) 50 mg / m2 ogni 12 ore per 5 giorni di somministrazione citosarica.. Condurre 3 cicli di trattamento con citosar e tioguanina (6-mercaptopurina) con un intervallo tra cicli di 14 giorni.
Quindi, per 7-14 giorni, la L-acnapaginasi, 200-300 U / kg, viene somministrata per via endovenosa. Nel caso di un alto livello di leucociti e di una grande massa di linfonodi tumorali di splenomegalia o epatomegalia, la terapia deve essere eseguita, prescrivendo una grande quantità di liquido al paziente, una bevanda alcalina e un allopurinolo per prevenire la diatesi dell'acido urico.
Se, nella leucemia acuta delle cellule T nel mediastino, vengono rilevati linfonodi ingrossati, che sono scarsamente ridotti dalla chemioterapia, si raccomanda l'irradiazione locale di questa zona in una dose di 30 Gy; anche l'irradiazione locale è consigliabile con un aumento significativo dei linfonodi di qualsiasi altra area.
Il trattamento nel periodo di miglioramento della leucemia a cellule T deve essere rafforzato: insieme alla terapia continua con 6-mercaptopurina, metotrexato, ciclofosfamide.
Trattamento della leucemia acuta non linfoblastica
Il principio base del trattamento della leucemia acuta non linfoblastica negli adulti è il rapido rilascio del midollo osseo dalle cellule tumorali utilizzando una combinazione di farmaci citotossici in dosi sufficienti. Una più rapida scomparsa delle esplosioni dal midollo osseo porta a un recupero più rapido della normale formazione del sangue.
Un altro principio nel trattamento delle leucemie acute non linfoblastiche consiste nel fornire un periodo di miglioramento nella terapia ausiliaria, chiamata anche terapia di mantenimento.
Il trattamento ausiliario durante il periodo di miglioramento include l'isolamento dei pazienti nei reparti, la prevenzione delle infezioni, l'uso di antibiotici, la prevenzione dell'attivazione di infezioni interne, l'uso profilattico della massa piastrinica, la protezione dalle emorragie. Tali misure di solito non sono necessarie nel trattamento della leucemia linfoblastica acuta nei bambini. Infine, il trattamento programmatico delle leucemie acute non linfoblastiche negli adulti, che è piuttosto intensivo, viene effettuato in pazienti sia giovani che oltre i 60 anni. Studi condotti negli ultimi anni hanno dimostrato che l'efficacia degli agenti utilizzati per queste leucemie non dipende in modo significativo dall'età dei pazienti.
Il trattamento deve iniziare immediatamente dopo la diagnosi, se non si tratta di una forma a bassa percentuale di leucemia acuta.
Il trattamento deve essere eseguito immediatamente secondo il programma (l'efficacia della terapia è ridotta con l'uso di prednisone, 6-mercaptopurina, combinazioni VAMP prima del trattamento con il programma).
Per eliminare le manifestazioni della malattia nel programma di trattamento delle leucemie acute non linfoblastiche, vengono utilizzate le seguenti combinazioni:
1) citosar e rubomicina (daunorubicina) - schemi "7 + 3", "5 + 2";
2) rubomicina (daunorubicina), citosar e tioguanina (DAT);
3) primo, solo citosar e tioguanina, a cui, se non danno il pieno effetto, si aggiunge la rubomicina;
4) adriablastina, vincristina, prednisolone e citosar (AD-OAR); rubomicina, vincristina, citosar e prednisone.
La combinazione di citosar e rubomicina è stata una delle migliori combinazioni di riduzione delle manifestazioni della malattia nella leucemia acuta non linfoblastica (Rai, Holland et al., 1981). Questa combinazione consente di ottenere un miglioramento nel 77% dei casi in persone di età inferiore a 60 anni e nel 47% di persone di età superiore a 60 anni. Studiando l'efficacia dei suddetti regimi di trattamento, è stato riscontrato che l'effetto era simile nella leucemia promielocitica acuta, monoblastica e mielomonoblastica.
A causa della rapida distruzione nel sangue, il dosaggio di citosar è correlato alla velocità della sua somministrazione: la dose aumenta con l'introduzione rapida e diminuisce con il continuo 24 ore su 24. Il citosar per l'induzione della remissione viene somministrato per via endovenosa per 7 giorni attraverso un catetere ininterrottamente alla dose di 100 mg / (m 2 / die) o per via endovenosa alla volta a una dose di 100 mg / m 2 2 volte al giorno. La rubomicina viene somministrata per via endovenosa al 1 °, 2 ° e 3 ° giorno di un corso di 7 giorni ad una singola dose di 45 mg / (m 2 / giorno).
Una combinazione di 2 di questi farmaci viene utilizzata nel regime "5 + 2": il citosar viene somministrato per 5 giorni, mentre la rubomicina viene somministrata in parallelo per i primi 2 giorni. La combinazione di "5 + 2" viene utilizzata come secondo e successivi percorsi dopo la combinazione di "7 + 3". La combinazione "5 + 2" viene abitualmente utilizzata in persone di età superiore a 60 anni, ma la combinazione "7 + 3" fornisce l'effetto migliore e la dose di rubomicina deve essere ridotta a 30 mg / m2.
Nella maggior parte dei casi, il miglioramento si ottiene dopo 2-3 cicli di trattamento con citosar e rubomicina, ma è possibile dopo il primo di questi corsi. A volte, dopo questo si riscontrano solo singoli segni di miglioramento (scomparsa o riduzione delle cellule del sangue nel sangue, riduzione della blastosi nel midollo osseo, aumento della conta piastrinica nel caso della trombocitopenia, reticolocitosi come indicatore del recupero dei germogli rossi, aumento della conta dei neutrofili nel sangue). Se i 3 percorsi completi "7 + 3" e "5 + 2" non danno un effetto, allora questa combinazione dovrebbe essere abbandonata.
Quando il contenuto di leucociti è inferiore a 2? 10 3 (2000) in 1 ml e / o piastrine inferiori a 5? 10 4 (50.000) in 1 ml di dose di citosar e rubomicina ridotta della metà.
7 giorni dopo il corso del trattamento, se le cellule esplosive spariscono dal sangue o rimangono isolate, il midollo osseo viene perforato. Se c'è più del 5% delle cellule di blast nel punteggiato del midollo osseo e una sufficiente cellularità (più del 25% di quella iniziale), è necessario ripetere il ciclo di trattamento con citosar e rubomicina. Se la cellularità del midollo osseo a questa puntura è nettamente ridotta (meno del 25% di quella iniziale), è necessario prolungare la rottura fino a 14 giorni, ripetere la puntura e riprendere il trattamento con citosar e rubomicina con aumento della cellularità.
Il rubomitsin nel programma descritto da Rai, Olanda e coautori può essere sostituito con adriablastina, mentre gli autori hanno dimostrato che la tossicità dell'adriablastina diminuisce quando viene utilizzata a una dose di 30 mg / m2 (come la rubomitsina, il farmaco viene somministrato nel 1 °, 2 ° e 3 giorni del corso allo stesso tempo).
Alcuni programmi (Shaikh) usano la tioguanina per alleviare la malattia. Si è scoperto che la combinazione di tioguanina con citosar consente di ottenere miglioramenti solo nel 14% dei casi di leucemia acuta non linfoblastica e solo l'aggiunta di rubomicina aumenta la percentuale di miglioramento al 50% o più.
Peterson e colleghi hanno pubblicato un programma di chemioterapia per la leucemia acuta non linfoblastica, secondo cui 5 farmaci citostatici sono usati per ridurre le manifestazioni della malattia: adriablastina, citosar, vincristina, tioguanina, prednisone. I giorni di somministrazione e le dosi di adriablastina e citosar sono gli stessi del programma 7 + 3: vincristina viene somministrata il primo giorno alla dose di 1,2 mg / m2, il prednisolone viene somministrato per via orale a 40 mg / m2 per 7 giorni, Tioguanina - per via orale ogni 12 ore, 80 mg dal giorno 1 al giorno 7. Il secondo corso, se necessario, inizia in 14-21 giorni (a seconda dell'ora di uscita dalla citopenia); la durata totale di questo corso è di 5 giorni, inoltre, l'adriablastina viene somministrata il 1 ° e il 2 ° giorno. Gli autori del programma hanno notato un miglioramento nell'82% dei casi.
Il trattamento di supporto prima del miglioramento può essere effettuato in diversi modi. Tattiche adottate nel nostro paese: ripetere nel periodo di remissione quella combinazione di farmaci citotossici, in particolare citosar e rubomicina, che ha permesso di ottenere la remissione (L. G. Kovaleva).
Il corso viene ripetuto dopo 2 settimane (massimo 3 settimane) dopo la fine del corso precedente con le stesse dosi di farmaci che riducono la gravità della malattia. Ora per mantenere il miglioramento spesso si usano diverse combinazioni di citostatici, sostituendosi a vicenda.
Il programma più conveniente di terapia per mantenere la remissione, proposto dagli autori della combinazione "7 + 3" (Rai, Olanda con co-autori). Consiste in un ciclo mensile di citosar di 5 giorni, somministrato per via sottocutanea 2 volte al giorno, 100 mg per somministrazione, in combinazione con o con tioguanina, somministrato per via orale 2 volte al giorno, 100 mg / m 2 (ogni 12 ore) per 5 giorni, o con ciclofosfamide, somministrato per via endovenosa alla dose di 1000 mg / m2 il 1 ° giorno del ciclo di citosar di 5 giorni o in combinazione con CCNU somministrato una volta a una dose di 75 mg / m2 per via orale o in combinazione con la rubomicina, somministrato in Il 1 ° e il 2 ° giorno del ciclo di citosar della durata di 5 giorni alla dose di 45 mg / m2 per via endovenosa.
Trattamento della leucemia promielocitica acuta
Il trattamento con rubomicina o rubomicina in combinazione con citosar, che può essere eseguito a dose piena è possibile con una diminuzione delle emorragie e un aumento del livello delle piastrine, è efficace.
In caso di leucemia promielocitica acuta, il medico deve tenere presente la frequenza della DIC, la presenza di trimbocitopenia in relazione ad essa, la necessità di contrikal, eparina, plasma fresco congelato per sopprimere il DIC.
Poiché la neutropenia profonda è spesso osservata in questa forma di leucemia acuta, il paziente viene ricoverato in un reparto di isolamento. Nei primi giorni di monitoraggio di un tale paziente, se non vi è una massa piastrinica, vengono utilizzate grandi dosi di prednisone per ridurre l'emorragia, che impedisce il rilascio di enzimi proteolitici dalle cellule, e neutralizzano 80.000-100.000 UI più volte al giorno per via endovenosa come agente antiproteolitico e agente che aiuta mantenere la normale emodinamica, che è necessaria in caso di intossicazione grave. La DIC richiede l'eparina 1000-2000 U ogni 2-4 ore per via endovenosa. Il sanguinamento dovuto alla sindrome DIC, insieme a grandi dosi di contryla ed eparina, interrompe la trasfusione di grandi quantità di plasma congelato fresco - 600 ml o più contemporaneamente a un getto.
Le trasfusioni di piastrine di 2-4 dosi 2-3 volte alla settimana sono un esercizio necessario per una sufficiente terapia citostatica sia nella forma promielocitica che in altre forme di leucemia con trombocitopenia profonda (inferiore a 20 ± 10 3 in 1 μl). Con un aumento del numero delle piastrine, l'uso di rubomicina o rubomicina con citosar nella combinazione di "5 + 2" o "7 + 3" diventa meno pericoloso. La Rubombomicina in questi corsi viene somministrata in una dose totale di 120-200 mg per ciclo per 3-5 giorni. In assenza di una massa piastrinica, è necessario somministrare la rubomicina in piccole dosi (20-40 mg al giorno), aggiungendo il prednisone, versando contrical; La 6-mercaptopurina può essere utilizzata in combinazione con prednisone e vincristina, ma ottenere una remissione diventa significativamente meno probabile.
Trasfusione di massa di globuli rossi o fango di sangue intero per la leucemia promielocitica acuta viene prodotta solo per motivi di salute (la comparsa di disturbi emodinamici); sono possibili solo dopo la soppressione della sindrome emorragica, in quanto aumentano la sindrome DIC. Nella leucemia promielocitica acuta, i farmaci citotossici che portano all'eliminazione delle cellule leucemiche sono il mezzo principale di soppressione persistente della DIC.
La terapia citostatica dà scarsi risultati nelle leucemie acute non linfoblastiche, che per un certo periodo scorrono con una percentuale relativamente bassa di esplosioni nel midollo osseo, ma con parziale citopenia o pancitopenia, vale a dire quelle classificate come la cosiddetta displasia mielopoetica. Nella fase di bassa blastosi e durante il processo di leucemia, di solito non è controllato da citostatici, somministrati in combinazione o separatamente. La percentuale di miglioramenti in queste forme di leucemia acuta non supera il 20%.
Solo nel 10% dei casi è possibile ottenere un miglioramento nelle cosiddette leucemie acute non linfoblastiche secondarie, sviluppate in soggetti trattati con citostatici e radiazioni, o solo con citostatici per la malattia di Hodgkin, il cancro e altre malattie. Tali miglioramenti sono brevi e durano circa 3 mesi.
La forma a bassa percentuale di leucemia acuta non richiede un trattamento attivo con farmaci citotossici. Il trattamento è limitato alla somministrazione di piccole dosi di ormoni steroidei (20 mg / die) o al collegamento di 10-14 giorni di ogni mese a questo trattamento con piccole dosi di 6-mercaptopurina (100 mg), se non causa un aumento della neutropenia, o piccole dosi di citosar (10 mg / giorno). Molto spesso, questi pazienti devono mantenere gli indicatori di sangue rosso, l'emoglobina approssimativamente al livello di 8,3 g / l con trasfusioni ripetute di globuli rossi (preferibilmente congelate).
Trattamento della leucemia acuta non linfoblastica nel periodo di esacerbazione. Efficace con esacerbazioni di queste forme di leucemia possono essere quei farmaci citotossici che sono stati utilizzati in precedenza. Durante il periodo di esacerbazione, il medico prescrive una combinazione di citostatici, che ha permesso di ottenere un primo miglioramento se l'aggravamento non si è verificato sullo sfondo dell'uso di questa particolare combinazione di citostatici o di altre combinazioni di farmaci citostatici attivi. Le alte dosi di citosar possono anche essere efficaci - 3 mg / m2 2 volte al giorno per 6 giorni con somministrazione endovenosa della durata di due ore.
I miglioramenti ripetuti nella leucemia non linfoblastica, nella leucemia acuta di natura linfatica, di regola, sono più brevi di quelli precedenti, in particolare il primo.
A causa del basso potenziale di chemioterapia per leucemie acute non linfoblastiche, il trattamento di queste forme di leucemie si sta sviluppando nel periodo di esacerbazione, e specialmente nel periodo di miglioramento, con l'aiuto del trapianto di midollo osseo. La prevenzione della esacerbazione acuta della leucemia acuta con l'aiuto del trapianto di midollo osseo durante il periodo del primo miglioramento è la più efficace. Diversi schemi sono utilizzati per preparare il trapianto di midollo osseo: ad esempio, ciclofosfamide alla dose di 50 mg / kg al giorno per 4 giorni e quindi una irradiazione completa una volta a una dose di 10 Gy o frazionata a una dose totale di 14 Gy; o una combinazione di potenti farmaci citotossici come mielosan alla dose di 4 mg / (kg / die) per 4 giorni e ciclofosforo 50 mg / (kg / die) per 4 giorni. Dopo tale preparazione, il trapianto del proprio midollo osseo raccolto durante il periodo di miglioramento può essere efficace. Per distruggere le cellule tumorali che sopravvivono in tale normale midollo osseo (4-HC), proposto negli Stati Uniti, o un analogo sintetico di questo composto - ASTA, anticorpi monospecifici (per la leucemia linfocitica acuta, in alcuni casi, la globulina antitimocitica - ATH).
Trattamento della leucemia acuta linfoblastica e indifferenziata. La leucemia acuta linfoblastica e non differenziabile negli adulti, così come nei bambini, dovrebbe essere trattata secondo il programma.
Per eliminare le manifestazioni della malattia in queste forme di leucemie adulte, la combinazione di vincristina, prednisolone e rubomicina (o adriablastina), che è utilizzata nel programma di trattamento della leucemia linfoblastica acuta e indifferenziata nei bambini a rischio, è efficace. Come nel programma per bambini, il trattamento viene eseguito per 4-6 settimane, i farmaci sono prescritti nelle stesse dosi.
La prevenzione della neuroleucemia in pazienti adulti affetti da leucemia linfoblastica acuta viene effettuata allo stesso modo dei bambini.
Trattamento delle esacerbazioni nella leucemia linfoblastica e indifferenziata nei bambini e negli adulti
Una esacerbazione della leucemia linfoblastica acuta si verifica nel midollo osseo o nel sistema nervoso centrale, possibilmente nei testicoli, e in questo organo più spesso nei bambini che negli adulti.
I miglioramenti ripetuti sono generalmente brevi.
Il primo regime di trattamento per il miglioramento è una combinazione di vincristina, prednisone e rubomicina utilizzata per 4-6 settimane. Se questo metodo di trattamento non ha alcun effetto, puoi provare costantemente SOAR, ROMP, COP. Di norma, durante l'esacerbazione, L-asparaginasi è efficace (dose di 300 U / kg al giorno per 10-30 giorni).
I medici usano COAP, COP, POMP come terapia per sostenere miglioramenti, se hanno permesso di ridurre le principali manifestazioni della malattia, o vincristina, prednisone, rubomicina. Il trattamento di mantenimento viene effettuato da tre farmaci (6-mercaptopurina, metotrexato, ciclofosfamide), se sono stati utilizzati durante il primo miglioramento, il secondo non è appropriato, perché la riacutizzazione è stata formata sullo sfondo del trattamento con questi farmaci.
Durante l'esacerbazione della leucemia linfoblastica nei bambini, il medico prescrive la puntura spinale e l'endolumbus metotrexato alla dose di 12,5 mg / m2, quindi si ripete questa iniezione ogni 2 settimane durante il periodo di miglioramento. Quando viene raggiunto un miglioramento, la profilassi della neuroleucemia con metotrexato e citosar viene eseguita secondo lo schema accettato.
Se il miglioramento non può essere raggiunto, la neuroleucemia, che si è sviluppata durante il periodo di esacerbazione, spesso non è controllata, il processo nel sistema nervoso centrale è aggravato anche con il trattamento con metotrexato e citosarum. Per gli adulti con esacerbazione di leucemia linfoblastica e indifferenziata, così come per i bambini, il medico prescrive una puntura spinale di controllo nella diagnosi di riacutizzazione e l'introduzione di metotrexato. Quando si ri-migliora negli adulti, è consigliabile anche la prevenzione della neuroleucemia.
Con l'esacerbazione della leucemia linfoblastica e indifferenziabile negli adulti e nei bambini, è possibile il trapianto di midollo osseo.
http://med.wikireading.ru/4989